Das Vorgeplänkel

Bei einer intrazerebralen Blutung (ICB) stellt sich die Frage, wie stark der arterielle Blutdruck gesenkt werden sollte. Sollte er unter 180 mmHg systolisch bleiben oder – was oft eine aggressive medikamentöse Intervention erfordert – unter 140 mmHg, um die Größenzunahme der Blutung zu minimieren und ein besseres Outcome zu ermöglichen? Diese Frage wird seit Jahren kontrovers diskutiert, und es gibt unterschiedliche Meinungen und Veröffentlichungen hierzu. Einige Stimmen betonen die Evidenz, die die Abhängigkeit des Outcomes vom Blutungsvolumen und der Größenzunahme in den ersten Stunden nach der Blutung zeigt. Andere hingegen haben in den letzten Jahren immer wieder auf Studienergebnisse hingewiesen, die bei einer starken Blutdrucksenkung vermehrte begleitend auftretende ischämische Schlaganfälle gefunden hatten (z.B. Menon et al.). Dies kann – nicht unplausibel – mechanistisch mit einem teilweise zu niedrigen intrazerebralen Perfusionsdruck bei niedrigen Blutdruckwerten und gleichzeitiger intrazerebraler – den intrakraniellen Druck erhöhender – Blutung erklärt werden. Alternativ könnte auch eine die Hirnblutung begleitende zerebrale Mikroangiopathie eine Rolle spielen. Etwa 1/3 aller Blutungs-Patienten sind hiervon betroffen, begleitende ischämische Schlaganfälle (auch kleine, subklinische) sind mit einer schlechten Langzeitprognose assoziiert.

Es ist jedoch wichtig zu erwähnen, dass die bisherige Studienlage in diesem Bereich sehr heterogen und teils widersprüchlich ist.

Die aktuelle Studie

Die in JAMA Neurology veröffentlichte prospektive, randomisierte ICHADAPT-2-Studie mit verblindeter Endpunktbewertung (Butcher et al.) untersuchte, ob eine intensive Senkung des systolischen Blutdrucks auf unter 140 mm Hg bei Patienten mit akuter intrazerebraler Blutung das Risiko ischämischer Läsionen erhöht.

Was wurde gemacht?

Eingeschlossen wurden über einen Zeitraum von 10 Jahren (2012 bis 2022) 162 Patienten an drei Studienzentren in Australien und Kanada. Geplant war die Rekrutierung von 270 Probanden, mit der Veröffentlichung der INTERACT3-Studie (Ma et al.) wurde die Rekrutierung jedoch beendet.

Die Probanden wurden in eine Intensivgruppe (RR <140 mmHg) und eine konservative Gruppe (RR <180 mmHg) randomisiert. Primärer Endpunkt der Studie war das Auftreten von Diffusionsstörungen (DWI-Läsionen) im MRT 48 Stunden nach Randomisierung. Dieses MRT wurde allerdings nur bei 79 Patienten überhaupt durchgeführt, da ein Großteil der Patienten so schwer betroffen waren, dass sie überhaupt nicht MRT-fähig waren. Sekundäre Endpunkte waren die kumulative Rate von DWI-Läsionen innerhalb von 30 Tagen, das absolutes Hämatomwachstum, die 30-Tage-Mortalitätsrate und das funktionelles Outcome und der kognitive Status nach 90 Tagen.

Was kam raus?

Die Häufigkeit von DWI-Läsionen war in beiden Gruppen vergleichbar (31 % in der Intensivgruppe vs. 38 % in der konservativen Gruppe), auch Anzahl und Volumen der Diffusionsstörungen blieben ohne signifikanten Unterschied. Auch die MRT-Untersuchungen nach 7 und 30 Tagen zeigten keine gruppenspezifischen Unterschiede. Die Sterblichkeit war in der Intensivgruppe mit 22 % deutlich niedriger als in der konservativen Gruppe (35 %), allerdings war auch dieses Ergebnis bei einem p-Wert von 0,12 statistisch nicht signifikant.

Die Studie ergab einen Zusammenhang zwischen einem höheren Blutungsvolumen und einer erhöhten Häufigkeit von DWI-Läsionen. Aufgrund der begrenzten Stichprobengröße führten die Autoren eine patientenindividuelle Metaanalyse durch. Dabei wurden die 79 im MRT untersuchten Teilnehmer der ICHADAPT-2-Studie mit 171 Teilnehmern der ATACH-2-Studie (Shoamanesh et al.) kombiniert, die ebenfalls ein cMRT erhalten hatten. Auch diese kombinierte Analyse zeigte keinen Effekt einer intensiven Blutdrucksenkung auf die Inzidenz von DWI-Läsionen.

Die Studie weist einige Einschränkungen auf. In erster Linie ist die Stichprobengröße gering, was zu einer unzureichenden statistischen Aussagekraft führt. Darüber hinaus war es aufgrund der schweren Erkrankung der Patienten mit ICB nicht immer möglich, innerhalb von 48 Stunden ein MRT durchzuführen, was eine weitere Einschränkung darstellt.

Fazit

Zusammenfassend unterstützt die Studie die These, dass eine aggressive Blutdrucksenkung auf einen systolischen Blutdruck < 140 mmHg sicher ist und nicht mit vermehrten periprozedualen ischämischen Schlaganfällen einhergeht. Sowohl die amerikanischen, als auch die deutschen Behandlungsleitlinien (Link) bilden dieses Vorgehen bereits ab.

Passend hierzu hatte sich in der INTERACT2-Studie von 2013 (Anderson et al. und Manning et al), die eine intensive Blutdrucksenkung (<140 mmHg) mit der damals leitliniengerechten Senkung auf <180 mmHg verglich, zwar keine signifikante Reduktion des primären Outcomes Tod oder schwere Behinderung nach 90 Tagen gezeigt, jedoch eine Verschiebung der modifizierten Rankin-Skala zugunsten besserer Outcomes in der intensiv behandelten Gruppe.

Somit bleibt hier ein Unterschied zu den Empfehlungen beim ischämischen Schlaganfall, wo nach aktueller Studienlage ein deutlich zurückhaltendes Blutdruckmanagement angezeigt zu sein scheint.

Wo man weiterlesen kann

Butcher KS, Buck B, Dowlatshahi D, et al. Acute Blood Pressure Lowering and Risk of Ischemic Lesions on MRI After Intracerebral Hemorrhage. JAMA Neurol. Published online April 21, 2025. doi:10.1001/jamaneurol.2025.0586

Magid-Bernstein J, Murthy SB. Do the Benefits of Blood Pressure Control in ICH Outweigh the Risks? JAMA Neurology. Published online April 21, 2025. doi:10.1001/jamaneurol.2025.0238

Literatur

Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365. doi:10.1056/NEJMoa1214609

Ma L, Hu X, Song L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. The Lancet. 2023;402(10395):27-40. doi:10.1016/S0140-6736(23)00806-1

Manning L, Hirakawa Y, Arima H, et al. Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial. The Lancet Neurology. 2014;13(4):364-373. doi:10.1016/S1474-4422(14)70018-3

Menon RS, Burgess RE, Wing JJ, et al. Predictors of highly prevalent brain ischemia in intracerebral hemorrhage. Ann Neurol. 2012;71(2):199-205. doi:10.1002/ana.22668

Shoamanesh A, Cassarly C, Morotti A, et al. Intensive blood pressure lowering and DWI lesions in intracerebral hemorrhage: exploratory analysis of the ATACH-2 randomized trial. Neurocrit Care. 2022;36(1):71-81. doi:10.1007/s12028-021-01254-9