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Warum wir unsere Kinder gegen COVID-19 haben impfen lassen

Mir ist die Diskussion um die COVID-19-Impfung von Kindern- und Jugendlichen zwischen 5 und 11 Jahren – gerade bei Twitter – viel zu unsachlich, zu sehr von Vorurteilen und vorgefestigten Meinungen geprägt und in die eine und die andere Richtung zu alarmistisch. Ich habe mir daher überlegt, hier aufzuschreiben, weshalb wir zu der Entscheidung gekommen sind, unsere beiden Töchter im Januar gegen COVID-19 impfen zu lassen und das ganze möglichst systematisch „aufzubereiten“. Ich glaube, nur wenn man die Emotionalität aus dem Thema etwas herausnimmt, kann man darüber konstruktiv – und durchaus auch kritisch – diskutieren. Ich glaube, es bräuchte eine breite, aber nüchterne Aufklärungskampagne, die die Vor- und Nachteile einer COVID-Impfung für diese Altersgruppe (und auch für die anderen Altersgruppen, aber darauf geh ich jetzt nicht ein, sonst wird das zu lang) fair und gut verständlich herausarbeitet. Social Media allein scheint mir keine gute Quelle für eine Entscheidung zu sein, wenn man nicht von den dort präsentierten Informationen aus weiter liest und sich seine eigenen Gedanken macht.

Dringlichkeit besteht nicht immer

Frei nach Tocotronic handelt es sich bei der Entscheidung für oder gegen eine COVID-Impfung der eigenen Kinder wohl in den aller-allermeisten Fällen um keine zeitkritische Entscheidung. Man kann das in Ruhe vorbesprechen, abwägen und sich eine eigene Meinung bilden. Die Zahl der Kinder bei denen tatsächlich eine derartige Risikokonstellation vorgelegen hat, dass eine umgehende Impfung aus medizinischen Gründen zwingend notwendig war und ggfs. auch nicht der Zulassungsprozess für den altersabgestimmten Impfstoff abgewartet werden konnte, dürfte – auch wenn man bei COVID-Twitter einen anderen Eindruck bekommt – sehr gering gewesen sein.

Wir haben das zwischen unserem Herbsturlaub im Oktober und den Weihnachtstagen 2021 vermutlich eher zu lange immer wieder diskutiert. Das mag aber auch in wesentlichen Teilen an meinem Corona-Fimmel gelegen haben.

Gründe für eine Impfentscheidung

Ich habe mir überlegt, welche objektivierbaren Gründe es für oder gegen eine COVID-Impfung der eigenen Kinder geben könnte und bin zu folgenden Kategorien gekommen

  • Die persönliche / familiäre Risikosituation, also die Fragen, wie wahrscheinlich eine COVID-Infektion der Kinder sein dürfte, ob man COVID „aus dem Weg gehen kann“ oder auch nicht, und was das für die Familie (abseits der medizinischen Konsequenzen) bedeuten würde
  • Die „harten Fakten“, also das, worum es eigentlich geht. Was kann der Impfstoff? Wie wahrscheinlich verhindert er Komplikationen einer COVID-Infektion und kann er eine Infektion verhindern?
  • Die „Softskills“, Gründe für eine Impfung, die nicht unmittelbar am medizinisch-naturwisschenschaftlichen Part hängen, wie Quarantäne- oder Zugangsregelungen.
  • Und auf der negativen Seite mögliche Nebenwirkungen durch die Impfung.

Ich dekliniere das am Beispiel unserer Familie mal durch, versuche aber auch Quellen und Weiterlesetips anzugeben, so dass jede und jeder sich ein eigenes Bild machen kann.

Familiäre Situation

Wir haben zwei Töchter, die ältere ist 9,5 Jahre alt, die jüngere ist knapp 6. Die Große geht in die dritte Klasse einer Grundschule, die Kleine in eine Inklusions-Kita. Ich hatte hier ja schon einmal ausgeführt, dass sie eine Wahrnehmungs- und motorische und sprachliche Entwicklungsstörung hat.

Meine Frau arbeitet als pädagogische Leitung in einer Kita, ist auch viel im Gruppendienst, ich – wie ihr wisst – in einem Krankenhaus in der Neurologie. Da wir beide somit in der kritischen Infrastruktur arbeiten kommt Homeoffice für uns (mit Kinderbetreuung und -beschulung) nicht in Frage. Die Kinder waren somit in allen Notbetreuungen die über die Pandemie angeboten wurden (und würden diese im Falle erneuter Einrichtungsschließungen auch wieder besuchen), durchaus mit wechselnden Gruppen / Kohorten. Parallel haben wir ein relativ hohes Eintragungsrisiko über unsere Arbeit, was sowohl im Dezember 2020 ,als drei von uns vier positiv getestet wurden, als auch jetzt (diesmal nur beide Erwachsenen) auch genauso passiert ist.

Wir leben in einem Mehrfamilienhaus in einer 4-Zimmer-Wohnung, es gibt einen Gemeinschaftsgarten in dem auch die Nachbarskinder spielen. Wir haben (noch) kein eigenes Auto, erledigen anstehende Fahrten mit Fahrrad, Bus und Bahn und längere Strecken per Carsharing.

In der Summe heißt das, dass wir weder privat noch beruflich COVID „aus dem Weg gehen“ können, wiederholte COVID-Infektionen in unserer Familie (und das hat sich nun auch schon zwei Mai bewahrheitet) sind relativ realistisch.

Die harten Fakten

Hauptanliegen für uns war (und ist) der Schutz vor schweren COVID-Krankheitsverläufen, worunter wir in erster Linie – wie wohl die meisten – Hospitalisation, Tod durch COVID und bei Kindern PIMS (Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome), im englischen übrigens meistens als MIS-C (Inflammatory Multisystem Syndrome-Children) abgekürzt, verstehen. Der Schutz vor Ansteckung und damit symptomatischer (oder asymptomatischer) Infektion war für uns deutlich weniger wichtig, „nur für einen Schnupfen“ hätten wir unsere Kinder vermutlich nicht impfen lassen.

Schwere COVID-Verläufe bei Kindern

Was weiß man dazu? Für die Situation in Deutschland gibt es zum Thema PIMS und COVID-Hospitalisationen das PIMS-Survey der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI). Dieses arbeitet die Hospitalisationen, aber auch die PIMS-Fälle sehr anschaulich auf. Die Rate der Hospitalisationen folgt im Groben den Inzidenzzahlen, wobei die Dauer der stationären Behandlungen in der Regel recht kurz zu sein scheint. Die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung ist in Deutschland wie in vielen europäischen Ländern auch bei Kindern und Jugendlichen sehr gering, man nimmt an, dass nur 0,1% aller mit COVID infizierten Kinder eine intensivmedizinische Behandlung benötigen, ca. 1% der infizierten Kinder und Jugendlichen wird im Krankenhaus stationär behandelt. Diese Häufigkeitsangaben sind zudem vermutlich zu hoch angesetzt, da man bei Kindern- und Jugendlichen von vielen übersehenen, da milden bis asymptomatischen Verläufen ausgeht.

PIMS scheint relativ stabil beim Wildtyp, der alpha- und delta-Variante mit einer Häufigkeit um 1:5.000 aufgetreten zu sein, bei Omicron offenbar seltener. COVID-Todesfälle sind auch weiterhin – Gott sei Dank – bei Kindern und Jugendlichen sehr selten, nach dem mir bekannten aktuellsten Stand wurden über die gesamte Pandemie bislang 39 Todesfälle in der Altersgruppe 0-9 Jahre und 41 Todesfälle in der Altersgruppe 10-19 Jahre berichtet. Die case fatality rate (also das jemand an COVID-verstirbt) beträgt für 0-9-Jährige 0,156/10.000 Infektionen (mit diesen aktuellen Infektionszahlen) und 0,12/10.000 Infektionen für 10-19 Jährige (hier ist die Rechnung auf 10.000 Infektionen üblich, bei der sonst z.B. bei der Inzidenz verwendeten Berechnung auf 100.000 Fälle/Personen usw. wären das 1,56/100.000 Infektionen und 1,2/100.000 Infektionen). Ich beziehe mich in meinen „Bauchgefühl-Berechnungen“ gerne auf Hamburg und da sind das dann bei zuletzt 316.485 Kindern und Jugendlichen 4-5 COVID-Todesfälle in Hamburg.

Was kann die Impfung?

Zum Zeitpunkt unserer Entscheidung für die Impfung unserer Kinder gab es im Wesentlichen die Daten aus der Zulassungsstudie, die im wesentlichen eine ca. 90%ige-Risikoreduktion vor symptomatischen Verläufen und PIMS gezeigt hatte, aber unter „Delta-Bedingungen“ entstanden war. Wie zu erwarten hat sich das im längerfristigen Verlauf (und mit Omicron) auf niedrigere Werte eingependelt.

Man kann die Schutzwirkung der Impfung bei Kindern derzeit nicht abschließend einschätzen, da die Studienergebnisse uneinheitlich sind: In dieser Studie betrug die Risikoreduktion von Hospitalisationen bei Omicron über 22 Wochen bei 5-11-jährigen 68% , in diesem Preprint aus New York nahm sie bei unter 12-jährigen recht schnell von 100% auf 48% innerhalb von einem Monat ab. Ganz aktuell gibt es Daten der CDC hinsichtlich Hospitalisationen unter Omicron in den USA:

Aber, und das ist wichtig zur Einschätzung: Diese relativen Risikoreduktionen sind schwierig zu fassen. Besser funktioniert für viele (auch für mich), die number needed to vaccinate (NNV), also die Anzahl von Kindern und Jugendlichen, die man impfen muss, um ein PIMS, eine Krankenhausaufnahme usw. zu verhindern. Diese beträgt, wenn man die CDC-Daten für die Hospitalisierung nimmt 1:10.000, d.h. 10.000 Kinder und Jugendliche müssen geimpft werden, damit ein Kind nicht stationär behandlungspflichtig wird:

Die Briten haben das sehr schön in Ihrer Impfempfehlung (die relativ zurückhaltend formuliert ist), die ich aber als unglaublich hilfreich empfinde aufgeschlüsselt und unterscheiden zusätzlich „harmlosere“ (wie Omikron) und „schwerer verlaufende“ (wie Delta) zukünftige Virusvarianten:

NNV für PIMSNNV für KHNNV für ITS
schwere Welle17.00010.300340.000
leichte Welle95.00058.0001.900.000
KH: Krankenhausaufnahme, ITS: Aufnahme auf eine Intensivstation, aus JCVI statement on vaccination of children aged 5 to 11 years old, Published 16 February 2022, Link

Die NNV liegt bei Masern abhängig von der Altersgruppe zwischen 135 bei Kindern und knapp 10.000 bei Erwachsenen (Link), bei Keuchhusten bei Schwangeren zur Vermeidung einer Infektion ihrer Neugeborenen zwischen 900 und 1500 (Link) bei der Grippe um 70 (Link), bei Kindern sogar bei 7 (Link), bei Varizellen zwischen 45 und 106 (Link), bei Pneumokokken für ältere Erwachsene zwischen 2.500 (Infektion) und 20.000 (Todesfall) (Link), es kommt immer darauf an, was man verhindern will (symptomatische Infektion, schwere Komplikation, Tod) und über welchen Zeitraum.

Die NNV für Erwachsenen, die gegen COVID geimpft werden, wurde im Frühjahr 2021 noch mit 119 geschätzt (Link), ist aber auch dort extrem altersabhängig.

Es gibt Hinweise darauf, dass die COVID-Impfung die Wahrscheinlichkeit an Long Covid zu erkranken um ca. 50% reduziert, ich hatte hier mal etwas dazu aufgeschrieben. Inwiefern das aber auch für Kinder gilt ist unklar.

Das ist die Habenseite. Dem gegenüber stehen die möglichen Impfkomplikationen. Einen Zwischenpunkt habe ich aber noch, „weiche Gründe“, warum wir uns für die Impfung entschieden haben.

Die Softskills

Für uns waren auch Überlegungen zu Quarantäne- und Zugangsregelungen (2G, 3G) ein Argument für die Impfung. Das kann man sicherlich kontrovers sehen, weil dies ja politisch gemachte Regelungen und keine Naturgesetze sind. Und ja, wir wissen, die STIKO hatte der Politik extra ins Stammbuch geschrieben, dass der Impfstatus von Kindern und Jugendlichen kein Grund für nicht stattfindende soziale Teilhabe sein darf, aber die Situation war ja durchaus eine andere. Und so lustig war es nicht, wenn die Große in den Winterferien für jede Bus- oder U-Bahn-Fahrt einen negativen Schnelltest von einem Testzentrum brauchte oder für Indoor-Ausflugsziele.

Mögliche Impfkomplikationen

Auf der Impfkomplikationsseite stehen die üblichen Impfreaktionen, Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, die unsere Mädels bei beiden Impfungen aber gar nicht hatten und dann die Impfnebenwirkungen. Da gibt es einmal zwei Felder, die „klassischen“ Impfnebenwirkungen, also Autoimmun-Prozesse, die durch die Impfung getriggert werden (die wichtigsten aus dem Bereich der Neurologie hatte ich hier mal vorgestellt), die aber bei den mRNA-Impfstoffen eher selten zu sein scheinen und das große Thema Myokarditis. Dazu gibt es eine aktuelle Studie, die noch mal deutlich macht, dass es auch bei mRNA-Impfstoffen die Myokarditis eine seltene Nebenwirkung ist, seltener als bei anderen Impfungen und seltener als bei der COVID-Infektion, aber eben alters- und geschlechtsabhängig auftritt und dabei Jungen und junge Männer besonders häufig betrifft. Wir hatten hier mal einen ausführlichen Beitrag dazu geschrieben, der inhaltlich auch weiter aktuell ist und auf den ich verweisen möchte.

Mein Fazit

Unsere Kinder wurden am 10. Januar das erste Mal und drei Wochen später am 31. Januar das zweite Mal gegen COVID geimpft, haben die Impfung gut vertragen und haben sich jetzt so 2,5 Monate nach der zweiten Impfung nicht bei uns angesteckt, als zunächst meine Frau und dann ich Omicron-infiziert waren (und sind). Von daher hat es aktuell sogar für einen Schutz vor symptomatischer Infektion gereicht (hard skill) und die Mädels mussten nicht in Quarantäne (soft skill). Ich bin weiterhin froh, dass wir diese Entscheidung getroffen haben, auch wenn der Schutz vor symptomatischer Infektion sicher nicht – wie oben erwähnt – im Vordergrund unserer Entscheidung stand.

Das Fazit des JCVI

Die Zusammenfassung des Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), also der britischen STIKO, finde ich sehr gelungen und möchte dieses einfach hier wiedergeben, ich denke es fasst alle wesentlichen Punkte zusammen:

Vaccination of children aged 5 to 11 who are not in a clinical risk group is anticipated to prevent a small number of hospitalisations and intensive care admissions in this population and would provide short-term protection against non-severe infection (asymptomatic and symptomatic infection that does not require hospital-based care). The extent of these impacts is highly uncertain. They are closely related to future levels of infection in the population in the period following vaccination; these in turn are influenced by the timing, size and severity of any future waves of infection, and the characteristics of any new variants that may dominate future waves of infection. Vaccination is commonly associated with systemic and local reactions (such as headache, fatigue and local arm pain) which typically resolve within 1 to 3 days.

Overall, the committee agreed that the potential health benefits of vaccination are greater than the potential health risks when not including the opportunity costs of a programme to vaccinate all children aged 5 to 11 due to this being part of a pandemic response. The impact of vaccination on school absences was indeterminate; the balance between school absences due to reactions following vaccination versus school absences avoided due to prevention of infection is highly influenced by the uncertain timing of any future wave of infection and of the vaccination programme. In particular, school absences are affected by whether an infection wave falls within the period of good protection against non-severe infection provided by the vaccine, and whether vaccination occurs during school term time or holiday periods.

Vaccination of children aged 5 to 11 who are not in a clinical risk group is not expected to have an impact on the current wave of Omicron infection. The potential benefits from vaccination will apply mainly to a future wave of infection; the more severe a future wave, the greater the likely benefits from vaccination. Conversely, the less severe a future wave, the smaller the likely benefits from vaccination.

JCVI statement on vaccination of children aged 5 to 11 years old, Published 16 February 2022, Link
Wo man weiterlesen kann

Stellungnahme des JCVI: JCVI statement on vaccination of children aged 5 to 11 years old, Published 16 February 2022, Link (Lesetip)

Epidemiologisches Bulletin 1/2022 mit der wissenschaftliche Begründung der STIKO zur Empfehlung der Impfung gegen COVID-19 bei Kindern im Alter von 5 – 11 Jahren Link (Lesetip, aber lang und trocken)

Impfempfehlung der CDC Link (leider wenig belastbare Informationen, eher dogmatische Herangehensweise)

Zwischenruf: AHA+L auch bei Nicht-COVID-Erkrankungen?

Ein paar Ergänzungen zu dem Thread bei Twitter von Elvira Rosert (den ich leider nur als Screenshot lesen kann, was sehr nervig ist, wie dieses ganze Geblocke generell):

und dem von Franziska Briest, welcher meines Erachtens diverse wichtige Punkte aufgreift:

Vorab:

Man verzeihe mir den Wechsel auf das Blog-Format, aber ich finde lange Twitter-Threads durchaus anstrengend zu lesen (und zu schreiben) und kommentieren kann man ja trotzdem hier oder bei Twitter. Und ich kann auch weiterhin nur hobby-virologische, infektiologische und epidemiologische Expertise vorweisen, bemühe mich aber nach bestem Wissen und Gewissen. Wenn also etwas inhaltlich falsch ist, kommentiert und korrigiert es gerne. Und noch ein letzter Vorab-Part: Ich sehe es – und das ist kein Geheimnis – genau anders herum als Elvira Rosert, wenn sie schreibt:

Für den zukünftigen Umgang mit respiratorischen Erkrankungen gibt es 2 grobe Optionen:

1) Wir behandeln Covid mehr wie andere Nicht-Covid-Erkrankungen.

2) Wir behandeln andere Nicht-Covid-Erkrankungen mehr wie Covid

Die Tendenz geht zu ersterem. Sinnvoll wäre: zweiteres.

Aber darum soll es in diesem Beitrag gar nicht gehen, dies nur noch mal um Fundamental-Kritik so gut es geht im Vorhinein zu verhindern.

Wir müssen was ändern

Genau wie Elvira Rosert und Franziska Briest möchte ich betonen: Wir müssen Lehren aus der Pandemie ziehen, einfach ein „weiter so wie früher“ ist unter infektiologischen und epidemiologischen Gesichtspunkten sicher nicht sinnvoll. Die Frage ist nur: Welche Lehren ziehen wir und was ändern wir (zuerst)?

Nicht-Covid-Erkrankungen mehr wie Covid behandeln

Dies ist der Kernpunkt des Threads von Elvira Rosert und hierauf möchte ich meine Gegenargumentation fokussieren. Frau Rosert schlägt im Grunde AHA+L + Test Trace Isolate auch für andere respiratorische Viren vor. Und gerade das könnte problematisch sein.

Wiederholte Antigen-Expositionen machen weniger krank

Es ist – nach meinem Verständnis – nicht unplausibel, dass wir aktuell zunehmend „Nebenwirkungen“ der Abstands- und Hygieneregeln sehen. Sei es die schwere RSV-Welle im letzten Herbst,

sei es das Thema Influenza und die Immunitätslücken die sich auftuen und die Schwierigkeiten der Abschätzung der dominanten Viruslinien bei der Impfstoffproduktion, wie es Lars Fischer in seinem wirklich sehr lesenswerten Artikel über die Veränderungen bei der Influenza aufgeschrieben hat,

oder die unklaren Hepatitiden in verschiedenen europäischen Ländern, wenn es sich um Adenoviren handeln sollte (wenn es hingegen SARS-CoV-2 ist, wäre es ein extrem gutes Argument für die Impfung von Kindern und Jungendlichen). Dieses Paper gibt zum aktuellen Wissensstand der Hepatitiden übrigens einen guten Überblick.

Bevor man nach „mehr“ ruft, wäre es nach meinem Verständnis angesichts dieser Beobachtungen erst an der Zeit, die bisherigen Maßnahmen kritisch zu reevaluieren und zu hinterfragen, ob hier nicht doch mehr „Nebenwirkungen“ und „Langzeitfolgen“ schlummern und hervorgerufen wurden, als man zunächst annehmen konnte.

Frühe Antigen-Expositionen machen weniger krank

Nachdem es in den letzten zwei Jahren ja durchaus auch lautere Stimmen gab, die in Frage gestellt haben, ob es zwingend Antigenkontakte im frühen Kindesalter für eine Ausbildung und Reifung des Immunsystems braucht, geht die Mehrheitsmeinung (in meiner Wahrnehmung) zuletzt wieder in Richtung „Ursprungsmeinung“, dass dies eben notwendig sei. Franziska Briest weist in ihrem Thread zu Recht auf die Themen Hygienehypothese und Mikrobiom hin:

und Marco Binder in diesem tollen Thread darauf, dass es Erstkontakte im Erwachsenenalter (oder späten Jugendalter) sind, die eher schwere Krankheitssymptome verursachen:

Als weitere Illustrationen hierzu erinnern sich die älteren unter euch ggfs. noch an die ersten schweren Norovirus-Wellen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen und wissen wir seit kurzem, dass insbesondere die EBV-Infektion im Jugendalter (wenn es zur infektiösen Mononukleose kommt) es ist, die mit einem hohen (1:240) Multiple Sklerose-Erkrankungsrisiko einhergeht.

Public Health stärken

Die Vorschläge von zur Erreger-Surveillance hingegen möchte ich unbedingt unterstützen. Dass wir während der ganzen Pandemie (aber auch bei Influenza und Co) auf skandinavische oder britische epidemiologische Daten angewiesen sind kann so nicht bleiben. Auch sehe ich das Thema Hygienepläne und Schutzmaßnahmen, um Ausbruchsgeschehen in Pflegeheimen und Krankenhäusern (die ja nichts neues sind, nur ging es prä-Corona hier in der Regel um Noro- und Rotaviren oder Influenza) als bedeutend an. Auch Nicht-COVID-Ausbrüche gehen in der Regel in diesen Einrichtungen mit einer hohen Krankheitslast bei Patienten/Bewohnern (und Personal) einher, auch Todesfälle sind auf Grund der Multimorbidität der betroffenen Patienten und Bewohner oft die Regel und nicht die Ausnahme.

Genau wie Franziska Briest bekomme ich bei dem Satz „Allgemein geht es um einen Perspektivenwechsel von der individualmedizinischen Betrachtung hin zu einer epidemiologischen / Public-Health-Betrachtung“ aber Bauchschmerzen. Nicht ohne Grund sprechen wir in Deutschland geflissentlich von Public Health und nicht (mehr) von „Volksgesundheit“ und nicht ohne Grund stellen wir immer die individualmedizinische Perspektive in den Vordergrund. Und modernes Public Health versteht sich so auch, eben nicht als Hüter einer „Volksgesundheit“ sondern als Querschnittsfach, in dem es um die Senkung von Krankheitslast in der Bevölkerung durch epidemiologisches Monitoring und in erster Linie Präventionsmaßnahmen geht.

Nur meckern geht auch nicht: Eigene Vorschläge

Die Vorschläge und Gedanken anderer Leute nur kleinzureden ist schlechter Stil. Also möchte ich zwei Vorschläge anbringen, welche Lehren ich aus der Pandemie ziehen würde:

  • Wer krank ist bleibt zu Hause. Das klingt extrem einfach, ist aber extrem schwer umzusetzen. Hierfür bedarf es einen grundlegenden gesellschaftlichen Wandel, selbst aktuell in der auslaufenden Pandemie klappt dies im wahren Leben in meiner Wahrnehmung immer noch nicht. Hier anzusetzen mit viel Aufklärung, mit der Schaffung von Akzeptanz für „ich komm heute nicht“, für „Kind krank“, mit einheitlichen Regeln, wie viel Schnupfnase in Kita und Schule okay und wo die Grenze zu ziehen ist, ist vermutlich eine Mammutaufgabe, aber meines Erachtens extrem wichtig.
  • Impfstoffentwicklung, die Fokussierung bei bestimmten, mittlerweile gut charakterisierten Infektionskrankheiten eine Grundimmunität mittels Impfstoffen zu schaffen, könnte die Krankheitslast der Gesellschaft deutlich senken. Nach meinem Verständnis müssten das Impfstoffe gegen RSV und (aus Sicht des Neurologen) EBV mit der entsprechenden Finanzierung und dem politischen und wissenschaftlichen Anschub für schnelle Resultate sein. Damit würde man einen der Hauptgründe für Hospitalisationen im Kleinkindesalter bekämpfen und könnte die häufigste im jungen Erwachsenenalter zur Behinderung führende Autoimmunerkrankung (nämlich die Multiple Sklerose) ggfs. einfach „abschaffen“.

Intrazerebrale Blutungen und Antikoagulation

Die DGN hat im März die Leitlinie Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen aktualisiert. Wenig später postete Philipp Grätzel von Grätz bei Twitter diesen Tweet:

Und bei uns wurden – für unsere Verhältnisse – in den letzten gut zwei Wochen sehr viele Patienten mit Blutungsereignissen – überwiegend unter oraler Antikoagulation – aufgenommen. Und bei Twitter ging es mal wieder um Nebenwirkungen von COVID-Impfstoffen. Perfekter Anlass doch mal was zu Nebenwirkungen von Medikamenten, die zur Sekundärprävention eingenommen werden zu schreiben. Und darum geht es heute um intrazerebrale Blutungen unter oraler Antikoagulation. Ein bisschen geht es auch um spinale Blutungen und ein ganz bisschen um Subduralhämatome.

Die Fallserie

Patient 1 (spinaler Notfall)

MRT der HWS, links sagittale T2-Wichtung, rechts sagittale T1-Sequenz mit KM
MRT der HWS, links sagittale T2-Wichtung, rechts sagittale T1-Sequenz mit KM

Ein über 85-jähriger Patient verspürt nachts reißende Schmerzen zwischen den Schulterblättern, entwickelt rasch eine hochgradige Querschnittslähmung. Er nimmt eine orale Antikoagulation (OAK) mit Rivaroxaban (Xarelto) ein.

In einer Notfall-MRT zeigt sich ein intraspinales extramedulläres (im Rückenmarkkanal, entlang des Rückenmarks) Hämatom mit Kompression des Rückenmarks.

Es erfolgt nach Gabe von PPSB die sofortige Notfall-OP, die Lähmungen sind in der Folge teilweise rückläufig, der Patient ist mittlerweile in die Rehabilitationsbehandlung entlassen.

Patientin 2 (noch ein spinaler Notfall)

MRT der HWS, links sagittale T2-Wichtung, rechts sagittale T1-Sequzenz mit KM
MRT der HWS, links sagittale T2-Wichtung, rechts sagittale T1-Sequzenz mit KM

Zwei Tage später kommt eine über 80-jährige Patient nach einem Treppensturz mit einer rasch zunehmenden Querschnittslähmung zur Aufnahme. Auch sie nimmt Rivaroxaban (Xarelto) als OAK bei Vorhofflimmern ein.

In einer Notfall-MRT zeigt sich ein epidurales (im Rückenmarkkanal, außerhalb der harten Hirnhaut) Hämatom mit Kompression des Rückenmarks.

Es erfolgt nach Gabe von PPSB die sofortige Notfall-OP, die Lähmungen sind in der Folge teilweise rückläufig, die Patient wurde in die Frührehabilitationsbehandlung verlegt.

Patient 3 (Subduralhämatom)

Drei Tage nach der zweiten Patientin wird uns aus dem Schwesterkrankenhaus ein bislang sehr rüstiger über 90-jähriger Patient zuverlegt. Er hatte in den letzten Tagen und Wochen unter einer OAK mit Edoxaban eine zunehmende Hemiparese links entwickelt.

In der CCT hatte sich ein großes chronisches Subduralhämatom mit erheblicher raumfordernder Wirkung gezeigt. Es erfolgt die Bohrlochtrepanation. In der Folge ist die Symptomatik komplett rückläufig, der Patient konnte eine Woche nach der OP beschwerdefrei in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

Patientin 4 (ICB unter Thrombozytenfunktionshemmung)

Am Folgetag wird eine über 80-jährige Patientin mit dem Rettungsdienst auf Grund einer Sprachstörung in die ZNA gebracht. Im Verlauf weniger Stunden entwickelt sie eine Hemiparese rechts und eine Vigilanzstörung. Sie nimmt ASS zur Blutverdünnung ein.

In einer CCT zeigt sich eine atypisch gelegene intrazerebrale Blutung (ICB) links, welche im Verlauf größenprogredient ist.

Am Morgen des Folgetages erfolgt eine Notfall-OP, die Lähmungen und die Sprachstörung sind rückläufig, auf Grund eines schweren Delirs mit ständiger Überwachungspflichtigkeit wurde die Patientin eine gute Woche auf der Stroke Unit behandelt, mittlerweile ist sie auf die Normalstation verlegt worden.

Patientin 5 (ICB unter OAK)

Zwei Tage später kommt eine 60-jährige Patientin in die ZNA. Bei ihr war seit mehreren Tagen eine Wesensänderung aufgefallen. Am Morgen des Aufnahmetages war die Patientin im Bad gestürzt und konnte nicht mehr aufstehen. Es bestand eine beinbetonte Hemiparese links. Im Verlauf weniger Stunden entwickelte sie eine Vigilanzstörung und auch eine Beinlähmung rechts. Die Patientin nahm einen Vitamin K-Antagonisten (Marcumar) zur Blutverdünnung ein.

In einer CCT zeigt sich eine atypisch gelegene ICB rechts frontal, welche im Verlauf größenprogredient ist.

Es erfolgt noch am Aufnahmetag eine Notfall-OP, die Symptomatik ist in der Folge gut rückläufig, eine Rehabilitationsbehandlung wird geplant.

Dann lass das Zeug doch weg: Über den Sinn von Antikoagulanzien

Indikation

Was sind die Gründe für die Verordnung einer oralen Antikoagulation? Eigentlich ist das ein eigenes (kardiologisches) Blog-Thema, daher halte ich es hier mal kurz. Haupteinsatzgrund für orale Antikoagulanzien ist die Embolieprävention bei Vorhofflimmern. Daneben gibt es noch die Indikation bei Thrombosen im venösen System, um hiervon ausgehende Embolien, v.a. Lungenembolien zu vermeiden. Alle anderen Gründe eine Antikoagulation zu geben kommen deutlich seltener vor.

Das Schlaganfallrisiko (und das sind ja die Embolien die uns Neurologie in erster Linie interessieren) bei Vorhofflimmern ist von den anderen vaskulären Risikofaktoren, dem Alter und dem Geschlecht abhängig. Viele unserer Patienten haben auf Grund ihres Risikoprofils ein jährliches Schlaganfallrisiko von 2-6% (ermittelt mit dem CHA2DS2-VASc-Score, aber dazu später mehr). Mit der Einnahme von oralen Antikoagulanzien lässt sich das Schlaganfallrisiko um gut 50 bis knapp 70% (je nach Studie, die das in der Regel mit Vitamin K-Antagonisten untersucht haben, auch dazu gleich noch mal mehr) senken.

Gerinnungskaskade und Antikoagulanzen

Zur Verfügung stehen heute zwei Gruppen oraler Antikoagulanzien: Die Vitamin K-Antagonisten (Phenprocoumon (Marcumar) und im englischen Sprachraum Warfarin), die die Aufnahme von Vitamin K im Darm hemmen und so indirekt zu einer verminderten Synthese der Blutgerinnungsfaktoren X, IX, VII, II und von Protein C und S führen (Link Wikipedia) und die „neuen“ direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK). Das sind Dabigatran (Pradaxa) ein direkter Thrombinantagonist (Faktor IIa) und Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) und Edoxaban (Lixiana), die alle Faktor Xa-Hemmer sind.

Wirkorte oraler Antikoagulanzien. Quelle Wikimeda, eigene Anmerkungen.
Wirkorte oraler Antikoagulanzien. Quelle Wikimeda, eigene Anmerkungen.

Die NOAK haben gegenüber den Vitamin K-Antagonisten den Vorteil, dass sie in fester Dosis 1-2 x tgl. eingenommen werden, keine Abhängigkeit der Wirkung von der Nahrungsaufnahme besteht und keine Gerinnungskontrollen notwendig sind. Sie bedürfen aber einer intakten Nierenfunktion, da sie renal ausgeschieden werden und sind dafür in den Tagestherapiekosten deutlich teuer. Diese liegen für Vitamin K-Antagonisten bei 0,13 bis 0,26 €, für Dabigatran bei 3,28 €, für Rivaroxaban bei 3,13 €, für Apixaban bei 2,70 € und für Edoxaban bei 2,56 €.

Risikostratifizierung

Zur Einschätzung des Schlaganfallrisikos hat sich der CHA2DS2-VASc-Score (Link) etabliert. Hier werden verschiedene vaskuläre Risikofaktoren abgefragt, welche gut mit dem jährlichen Schlaganfallrisiko korrelieren. Wie ich weiter oben schon schrieb kommen die meisten Patienten die wir sehen auf ein jährliches Schlaganfallrisiko zwischen 2 und 6%, selten auf ein deutlich höheres Risiko.

Eine Binsenweisheit ist es, dass wenn man das Blut verdünnt das Risiko für Blutungskomplikationen erhöht ist. Die häufigsten schwerwiegenden, weil potentiell lebensbedrohlichen, Blutungen sind Magen-Darm-Blutungen und Hirnblutungen. Auch das Blutungsrisiko kann mit einem einfachen Score gut validiert werden, dem HAS-BLED-Score (Link). Schlaganfall-, aber auch Blutungsrisiko steigen dabei mit höherem Lebensalter stark an. Der HAS-BLED-Score liefert aber leider keine jährlichen Prozentangaben eines Blutungsrisikos, welches man dem CHA2DS2-VASc-Score gegenüber stellen könnte, sondern unterscheidet nur zwischen einem niedrigen und einem erhöhten Blutungsrisiko.

Der Effekt von Stürzen ist – auch wenn man das angesichts der Fallbeispiele anders vermuten könnte – geringer als man gemeinhin denkt. In einer mittlerweile 17 Jahre alten Studie mit Vitamin K-Antagonisten (Link pubmed) kam es bei sturzgefährdeten Patienten bei 2,8/100 Patientenjahre zu einer Hirnblutung, bei nicht sturzgefährdeten Studienteilnehmern bei 1,1/100 Patientenjahre. Ein relevanten Einfluss auf das Hirnblutungsrisiko hat das Vorhandensein einer zerebralen Mikroangiopathie, insbesondere wenn es zu Mikroblutungen gekommen ist. Eine Demenzerkrankung hingegen verändert das Blutungsrisiko nicht wesentlich: Link.

Wie groß der „Nettonutzen“, also Schlaganfallrisiko-Reduktion vs. Blutungsrisiko-Erhöhung ganz genau ist, ist schwierig zu sagen, da es hierzu in erster Linie relativ alte Studien aus den 1990er und frühen 2000er Jahren mit Vitamin K-Antagonisten im Vergleich mit Thrombozytenfunktionshemmern mit etwas uneinheitlichen Ergebnissen gibt. Die aktuellste, mir bekannte, Übersicht aus dieser Zeit ist diese von 2004: Link. Aus diesen Arbeiten resultieren die erwähnte relative Risikoreduktion von neuen Schlaganfällen von 50 bis knapp 70% und von vaskulären Ereignissen (da sind dann auch Blutungen inkludiert) von 33%. 2011 wurde die Arbeit von Connolly et al. veröffentlicht, die Apixaban im Vergleich mit ASS bei Patienten untersuchte, die aus verschiedenen Gründen keine OAK mit Vitamin K-Antagonisten erhalten konnte. Bei 5.600 eingeschlossenen Patienten kam es zu 1,6% Schlaganfällen pro Jahr unter Apixaban gegenüber 3,7% unter ASS, was ein statistisch signifikanter Unterschied war. Nicht signifikant war der Unterschied bei den Blutungsereignissen: 1,4%/Jahr bei Apixaban gegenüber 1,2% bei ASS-Gabe. Ob man dieses Ergebnis auf die anderen NOAK übertragen kann ist am Ende unklar.

Blutungen unter Antikoagulanzien

Risikoprofile

In der retrospektiven ARISTOPHANES-Studie mit 430.000 eingeschlossenen Probanden von Lip et al. wurden die NOAK Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban gegenüber Warfarin als Vitamin K-Antagonisten verglichen. Hierbei zeigte sich – kongruent zu anderen Studien – dass NOAK im Vergleich zu Vitamin K-Antagonisten zu weniger Hirnblutungen, aber – vor allem Rivaroxaban und tendenziell auch Dabigatran – mehr Magen-Darm-Blutungen verursachen. Das beste Sicherheitsprofil hatte Apixaban, auch im Vergleich der einzelnen NOAK gegeneinander. Ich verlinke hier mal die Kern-Grafiken der Studie:

Kaplan-Meier-Kurven. NOAK vs. VKA, Link: https://www.ahajournals.org/cms/asset/32bdca60-589d-42ef-bd30-46576b7b597c/2933fig01.tif
Kaplan-Meier-Kurven. NOAK vs. VKA, Link.
Kaplan-Meier-Kurven. NOAK-Vergleich, Quelle: Link://www.ahajournals.org/cms/asset/32bdca60-589d-42ef-bd30-46576b7b597c/2933fig01.tif
Kaplan-Meier-Kurven. NOAK-Vergleich, Quelle: Link.
Vergleich der Risikoprofile NOAK vs. VKA, Link https://www.ahajournals.org/cms/asset/6602c0b5-06e7-42d3-9215-b46eb652ea2d/2933fig02.tif
Vergleich der Risikoprofile NOAK vs. VKA, Link.
Vergleich der Risikoprofile NOAK gegeneinander, Link https://www.ahajournals.org/cms/asset/6602c0b5-06e7-42d3-9215-b46eb652ea2d/2933fig02.tif
Vergleich der Risikoprofile NOAK gegeneinander, Link.

Was tun, wenn’s blutet?

Kommt es jetzt zu einer Hirnblutung unter einer oralen Antikoagulation stellt sich die Frage, was man tun kann und muss. Prinzipiell gibt es ja folgende Optionen:

  • ein Gegenmittel geben
  • eine konservative Therapie durchführen
  • die Blutung operativ entlasten

Antidota

Fangen wir mit dem Thema Antidota, also den Gegenmitteln an. Hier gibt es eine ganze Menge Dinge, die nicht empfohlen werden und eine kleine Liste von Präparaten, die man einsetzen kann.

Blutungen unter Vitamin K-Antagonisten

Blutungen unter Vitamin K-Antagonisten werden deshalb seltener, weil Vitamin K-Antagonisten zunehmend seltener eingesetzt werden und wir mittlerweile mehr Patienten mit NOAK-assoziierten Blutungen sehen. Aber, es ist sozusagen der Klassiker unter den Antikoagulanzien-assoziierten Blutungen. Die Antagonisierung bei Blutungen unter Vitamin K-Antagonisten beruht auf zwei Säulen:

  • Der Gabe von Vitamin K als „Gegenmittel“ (10 mg i.v. über fünf Tage), was zunächst mal logisch ist, aber nicht sofort wirkt, da die Leber mit dem Vitamin K ja erst einmal neue Gerinnungsfaktoren produzieren muss, die dann wirken sollen.
  • Dem Ersatz von Gerinnungsfaktoren. Hier hat sich PPSB, also Prothrombinkonzentrat in dem künstlich hergestellte Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX und X enthalten sind, bewährt. PPSB wird INR-abhängig gegeben (Achtung, das ist ein Proteinkonzentrat, das schäumt beim Abmischen furchtbar, wenn man nicht aufpasst und lässt sich dann extrem schlecht applizieren) und zwar
    • bei einem INR von 2 bis 3,9 25 IE/kg KG
    • bei einem INR von 4,0 bis 6,0 35 IE/kg KG
    • bei einem INR > 6,0 50 IE/kg KG

Hat sich der INR innerhalb von vier Stunden nicht normalisiert muss noch einmal PPSB nachgegeben werden. Wirksam ist das ganze nur, wenn die Erstgabe ebenfalls in einem Zeitfenster von vier Stunden nach Blutungsereignis gegeben wird.

Blutungen unter Dabigatran

Bei Dabigatran ist das Procedere am einfachsten, da es hier ein spezifischen Antikörper als Gegenmittel gibt, der das Dabigatran aus dem Körper „wegfischt“. Idarucizumab (Praxbind, wegen Pradaxa und binden) wird ganz einfach in zwei Gaben à 2,5 g über je 5-10 Minuten i.v. gegeben. Man kann es auch als Bolus geben. Idarucizumab ist zugelassen um die Gerinnung nach Dabigatran-Einnahme zu normalisieren und danach Notfall-Operationen durchzuführen, aber auch bei Schlaganfällen unter Dabigatran kann es zur Gerinnungsnormalisierung gegeben werden, damit dann eine Thrombolyse stattfinden kann. Die Gabe von Idarucizumab senkt die Mortalität von ICB unter Dabigatran um mehr als 50% (wenn man einen formal nicht ganz zulässigen Vergleich zwischen zwei Studien zieht, Link, Link).

Steht kein Idarucizumab zur Verfügung kann – mittlerweile im Wissen fehlender Evidenz – die „hohe Dosis“ PPSB (also 50 IE/kg KG) gegeben werden. Aber – und das gilt für alle NOAK – in dieser Studie von 2018 (Link) konnte kein Effekt auf die Blutungszunahme durch PPSB bei Hirnblutungen unter NOAK gefunden werden. Eine Blutdrucksenkung hingegen hatte einen deutlichen Effekt.

Blutungen unter Rivaroxaban und Apixaban

Seit 2019 ist Andexanet alfa (Ondexxya) bedingt zur Antagonsierung von Rivaroxaban und Apixaban zugelassen, nicht aber für Edoxaban und niedermolekulare Heparine (hier bleibt nur die PPSB-Option). Mit Andexanet alfa ist es so eine Sache. Die Zulassungsstudie war zäh, am Ende wurden 352 Probanden eingeschlossen, der Haupteffekt war ein rein laborchemischer (nämlich die Gerinnungsnormalisierung), es gibt keinen Vergleich zu PPSB und nur zwei klinische Eckdaten, nämlich die 30-Tage-Mortalität (14%) und das relevant häufige Auftreten von thrombotischen Komplikationen (das gibt es bei Idarucizumab in dieser Form nicht). Zudem ist die Anwendung kompliziert und das Zeug furchtbar teuer (anfangs um 45.000 EUR, mittlerweile um 11.000 EUR im Vergleich zu 2.800 EUR für PPSB oder Idarucizumab).

Es gibt verschiedene Dosierungsschemata, welche davon abhängen wann dun in welcher Dosis zuletzt das NOAK eingenommen wurde:

Tranexamsäure bei ICB

Hier kommen wir auf den Eingangs erwähnten Tweet von Philipp Grätzel von Grätz zurück. Während Tranexamsäure in der Chirurgie mit einer gewissen Evidenz eingesetzt werden kann, ist das Ergebnis bei Hirnblutungen uneindeutiger. So konnte für Tranexamsäure in der TICH-2-Studie (Link) ein kurzfristiger Effekt mit einer Verringerung der Größe der Blutungszunahme und einer niedrigeren 7-Tage-Mortalität bei aber gleichbleibender 30-Tage-Mortalität (dem primären Endpunkt der Studie) gezeigt werden, in der STOP-AUST-Studie (Link) gar kein positiver Effekt.

Konservative Therapie

Positive Evidenzen gibt es für die Behandlung von Patienten mit ICB auf einer Stroke Unit und – in erster Linie – für die Senkung des Blutdrucks auf systolische Werte von unter 140 mmHg, da hierdurch das „Nachlaufen“ des Hämatoms mit am besten verhindert werden kann. Bei einer noch strengeren Blutdrucksenkung wird der positive Effekt durch vermehrtes Auftreten von Nierenversagen wieder aufgehoben.

Operative Hämatomentlastung

In den Fallbeispielen wurden die Patienten ja operiert. Allerdings gibt es eine positive Evidenz nur für oberflächlich gelegene Blutungen (das war bei unseren Patienten der Fall), welche von der Glasgow Coma Scale her eher leicht betroffen und nicht stark vigilanzgemeindert sind (GCS 10-13). Bei tiefer gelegenen Blutungen (vor allem Stammganglienblutungen) gibt es keine Evidenz, die eine operative Therapie rechtfertigt. Allenfalls kann eine kathetergestützte minimalinvasive Hämatomabsaugung erwogen werden.

Fazit

Medikamente sind keine Smarties, sie haben Wirkungen und Nebenwirkungen. Der Einsatz von Antikoagulanzien schützt bei Vorhofflimmern effektiv vor Schlaganfällen, erhöht aber das Risiko von Blutungskomplikationen. Dennoch ist der „Nettonutzen“ von Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern gegeben. Wenn Hirnblutungen auftreten handelt es sich um eine schwere, lebensbedrohliche Komplikation der Antikoagulanzien-Behandlung. Die Prognose nach einer ICB ist schlechter als nach einem ischämischen Schlaganfall. Innerhalb von drei Monaten versterben 50% der Betroffenen, innerhalb von zwölf Monaten 60%.

Wo man weiterlesen kann

Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;364(9):806-817. doi:10.1056/NEJMoa1007432

Lip, G. Y. H., Keshishian, A., Li, X., Hamilton, M., Masseria, C., Gupta, K., Luo, X., Mardekian, J., Friend, K., Nadkarni, A., Pan, X., Baser, O., & Deitelzweig, S. (2018). Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants Among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients. Stroke, 49(12), 2933–2944. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.020232

DGN-Leitlinien

S3-Leitlinie Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke (Teil 1), abgelaufen, Link

S2K-Leitlinie Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen, Link

Zwischenruf: Warum ich keine Angst vor Long Covid habe

Ich lese (vor allem bei Twitter) immer wieder als Begründung für den Wunsch nach Beibehaltung der Corona-Maßnahmen (die ja eigentlich nicht-pharmazeutische Interventionen (NPI) heißen), dass man Angst oder Sorge vor Long Covid auch als geimpfter Mensch habe. Und ich frage mich dann (auch immer wieder), ob das eigentlich eine rationale Angst oder Sorge ist.

Disclaimer: Ich kenne eine geimpfte Person, die sich mit Omikron infiziert hat und nun Beschwerden hat, die ich unter Long Covid subsumieren würde. Von daher, abwegig ist der Gedanke Long Covid zu bekommen nicht.

Disclaimer 2: Ich hantiere hier mit absoluten Risiken, nicht mit relativen.

Ich hatte mir schon vor einiger Zeit überlegt, dass das sinnvollste für mich persönlich wäre, das Erkrankungsrisiko mit den Erkrankungen zu vergleichen, mit denen ich es tagtäglich zu tun habe und bei denen ich sicher bin, dass ich sie nicht haben will, weil sie einen relevanten Impact auf mein tägliches Leben hätten.

Hier ist also meine Recherche, wenn ihr sie lesen wollt nur zu, sonst lest lieber zum Beispiel diesen Beitrag über das Demenz-Risiko von Fußballprofis Link.

Das Long Covid-Risiko

Das Schwierigste war es, sich auf ein Long Covid-Erkrankungsrisiko festzulegen, da hier – bekanntermaßen – ja sehr heterogene Häufigkeitsangaben auftauchen. Auch ist Long Covid nicht gleich Long Covid (hier gibt es eine was die Studien betrifft leicht veraltete, aber in den Grundzügen immer noch aktuelle Beitragsserie dazu (Link)) und ein großer Teil der Betroffenen hat für einen gewissen Zeitraum nach der Infektion noch Beschwerden und ein deutlich kleinerer sehr viel länger bis dauerhaft. Auch weiß ich aus eigener Erfahrung, dass ich nach meiner COVID-Infektion Ende 2020 mehr als vier Wochen nicht richtig riechen und schmecken konnte (was formal Long Covid-Kriterien erfüllt hätte) und noch ewig einen fiesen Reizhusten hatte (den ich aber nach jedem Infekt ewig lang habe und irgendwann mit Cortison-Spray beende).

Was einem zudem auch niemand bislang verlässlich sagen kann ist, wie es sich mit dem Long Covid-Risiko nach den zu erwartenden Reinfektion 2-x verhält, einfach weil es recht wenig Reinfektionen gibt, mit denen man das untersuchen kann. Es gibt aber ein paar Hinweise, die man verwenden kann: Das Long Covid-Risiko scheint stark von der Krankheitsschwere abzuhängen, je schwerer der Verlauf war, umso wahrscheinlicher sind länger anhaltende Beschwerden. Und Reinfektionen verlaufen bei den meisten Betroffenen, gerade wenn sie geimpft sind, deutlich leichter als Primärinfektionen bei Ungeimpften. Prinzipiell kennen wir mittlerweile neben der initialen Krankheitsschwere auch weitere Hauptrisikofaktoren für Long Covid: Weibliches Geschlecht, komorbide psychiatrische Erkrankungen, erhöhter ANA-Titer als Ausdruck eines autoimmunologischen Geschehens, hoher BMI/Diabetes mellitus, EBV/CMV-Reaktivierung (z.B.: Su Y, Yuan D, Chen DG, et al. Multiple early factors anticipate post-acute COVID-19 sequelae. Cell. 2022;185(5):881-895.e20. doi:10.1016/j.cell.2022.01.014 oder Crook, H., Raza, S., Nowell, J., Young, M., & Edison, P. (2021). Long covid—mechanisms, risk factors, and management. iBMJ, n1648. https://doi.org/10.1136/bmj.n1648).

Nach vielem hin-und-her-Überlegen hab ich mich für dieses israelische Preprint entschieden, einfach weil es relativ aktuell ist, weil es relativ „großzügig“ mit der Long Covid-Diagnose umgeht und dementsprechend hohe Prävalenzen bietet (und so ein worst-case-Szenario darstellen könnte) und weil es geimpfte und ungeimpfte Probanden mit COVID-19 mit einer Kontrollgruppe ohne COVID-19 vergleicht:

Kuodi P, Gorelik Y, Zayyad H, et al. Association between Vaccination Status and Reported Incidence of Post-Acute COVID-19 Symptoms in Israel: A Cross-Sectional Study of Patients Tested between March 2020 and November 2021. Epidemiology; 2022. doi:10.1101/2022.01.05.22268800

Von den COVID-Infizierten ohne Impfung gaben 35% in der Studie anhaltende Beschwerden nach der Infektion an. Am häufigsten wurde eine anhaltende Müdigkeit, also Fatigue angegeben (26%), diese wurde aber auch von 18% der Nicht-Infizierten berichtet. 22% der Infizierten und 16% der Nicht-Infizierten berichteten von Kopfschmerzen, 16% (8% Kontrollgruppe) von einem Schwächegefühl der Beine, 11% (4%) von Muskelschmerzen, 12% (6%) von Konzentrationsstörungen, 13% (4%) von Haarausfall, 10% (8%) von Schlafstörungen, 8% (6%) von Husten und 8% (3%) von Kurzatmigkeit.

Das bedeutet, dass das absolute Risiko Long Covid-Beschwerden im Vergleich zu einer nicht-infizierten Kontrollgruppe zu entwickeln, ungefähr 9% mehr nach Infektion auftraten, als in der Normalbevölkerung eh vorhanden. Bei vollständig Geimpften mit einer COVID-Infektion (im Studienzeitraum waren das noch zwei Impfungen) waren die Symptome zwischen 54% und 82% seltener (CAVE, das ist jetzt ein relatives Risiko) als bei Ungeimpften und – merkwürdigerweise – bei allen Symptomen bis auf Muskelschmerzen, anhaltendem Husten und Kurzatmigkeit sogar seltener als bei Nicht-Infizierten.

aus: Kuodi P, Gorelik Y, Zayyad H, et al. Association between Vaccination Status and Reported Incidence of Post-Acute COVID-19 Symptoms in Israel: A Cross-Sectional Study of Patients Tested between March 2020 and November 2021. Epidemiology; 2022. doi:10.1101/2022.01.05.22268800, direkter Link zur Quelle.

Über den Daumen gepeilt muss ich also als geimpfter, übergewichtiger Mann mittleren Alters mit einem Long Covid-Risiko von so 5% nach einer COVID-Infektion rechnen.

Die Vergleichs-Erkrankungen

Wie ich oben schon geschrieben habe, habe ich mal die neurologischen Erkrankungen mit denen ich es am häufigsten zu tun habe herausgesucht, die einen relevanten Impact auf mein tägliches Leben hätten. Ich habe zusätzlich noch den Diabetes mellitus hinzugenommen, da ich als kleiner Dicker da sicherlich ein relevantes Risiko für habe und weil ein Diabetes im Vergleich z.B. zu Bluthochdruck deutlich mehr Lebensstilveränderungen erfordert.

Ich habe hier – wenn es ging – nach den Lebenszeitprävalenzen gesucht, also dem Risiko irgendwann im Leben diese Erkrankung zu bekommen. Der Vergleich mit Long Covid haut dann nicht hin, wenn man jetzt mehrfach im Leben Long Covid bekommen sollte. Aber ob das überhaupt ein realistisches Szenario ist, weiß wirklich niemand (siehe oben).

Schlaganfall

Die Lebenszeitprävalenz einen Schlaganfall zu erleiden, liegt ungefähr bei 25%:

The GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators. Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016. N Engl J Med. 2018;379(25):2429-2437. doi:10.1056/NEJMoa1804492

Diabetes mellitus

Das Risiko an einem Diabetes mellitus zu erkranken hängt extrem von den Lebensumständen, dem Körpergewicht, Geschlecht, Alter und der ethnischen Zugehörigkeit ab, liegt aber zwischen 20% und 40% Lebenszeitprävalenz.

Narayan KMV. Lifetime Risk for Diabetes Mellitus in the United States. JAMA. 2003;290(14):1884. doi:10.1001/jama.290.14.1884

Epilepsie

Die Lebenszeitprävalenz für eine Epilepsie liegt nach einer aktuellen Studie bei 7,6/1.000 Personen:

Fiest KM, Sauro KM, Wiebe S, Patten SB. Prevalence and incidence of epilepsy. Published online 2016:8.

Hirntumore

4-5/1.000 beträgt das Lebenszeit-Erkrankungsrisiko für einen bösartigen hirneigenen Tumor, also ein Gliom oder ein Astrozytom. Für Krebserkrankungen ganz allgemein gibt es Daten zur 10-Jahres-Prävalenz (also, wie viele Menschen innerhalb von 10 Jahren an einem bösartigen Tumor erkranken). Diese liegt bei Männern bei 0,1% und bei Frauen bei 0,04% (Link), insgesamt leben in Deutschland 1,9% der Bevölkerung mit einer Krebsdiagnose (Link).

Rice T, Lachance DH, Molinaro AM, et al. Understanding inherited genetic risk of adult glioma – a review. Neuro-Oncology Practice. 2016;3(1):10-16. doi:10.1093/nop/npv026

Multiple Sklerose

Bei der MS wissen wir ja seit kurzem, dass eine durchgemachte EBV-Infektion kausal mit der Erkrankung zusammenhängt und nach EBV das MS-Erkrankungsrisiko bei ca. 1:900 liegt und nach durchgemachter infektiöser Mononukleose (also dem Pfeiffer’schen Drüsenfieber) bei 1:240. Da die Durchseuchung bei EBV bei 95% liegt, korreliert es mit der Prävalenzangabe aus anderen Studien von 0,1% Lebenszeitrisiko. Das ist natürlich deutlich seltener als Long Covid, ist (für mich) aber der Prototyp für eine lebenslang vorhandene, nicht kausal heilbare Erkrankung.

Bjornevik K, Cortese M, Healy BC, et al. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis. Science. Published online January 21, 2022:1-10. doi:10.1126/science.abj8222

Wallin MT, Culpepper WJ, Nichols E, et al. Global, regional, and national burden of multiple sclerosis 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Neurology. 2019;18(3):269-285. doi:10.1016/S1474-4422(18)30443-5

Neurodegenerative Erkrankungen

Diese laufen für mich ein wenig außer Konkurrenz, da sie ja vor allem im höheren Lebensalter auftreten. Dennoch liegt die Lebenszeitprävalenz für eine Alzheimer-Erkrankung bei US-Bürgern zwischen 11,6% und 21,1% (Link) oder bei älteren Daten aus der Framingham Heart Study ab einem Lebensalter von 65 Jahren zwischen 25,5 % bis 28,1% Rest-Lebenszeitprävalenz.

Seshadri S, Wolf PA, Beiser A, et al. Lifetime risk of dementia and Alzheimer’s disease: The impact of mortality on risk estimates in the Framingham Study. Neurology. 1997;49(6):1498-1504. doi:10.1212/WNL.49.6.1498

Das idiopathische Parkinson-Syndrom ist seltener, hier liegt die Lebenszeitprävalenz zwischen 3,7% bei Frauen und 4,4% bei Männern, zumindest nach den Daten dieser auch schon 20 Jahre alten Studie:

Elbaz A, Bower JH, Maraganore DM, et al. Risk tables for parkinsonism and Parkinson’s disease. Journal of Clinical Epidemiology. 2002;55(1):25-31. doi:10.1016/S0895-4356(01)00425-5

Fazit

In der Welt der neurologischen Erkrankungen lautet das Ergebnis der Recherche für mich also: Es ist wahrscheinlicher, dass ich an einem Schlaganfall, einem Diabetes mellitus oder einer neurodegenerative Erkrankung im Alter erkranke als an Long Covid. Anders herum ist eine MS-Diagnose, eine Epilepsie und ein hirneigener bösartiger Tumor unwahrscheinlicher als Long Covid. Mein ganz persönliches Fazit ist, dass ich keine Sorge und keine Angst vor Long Covid habe, aber auch nicht aus allen Wolken fallen werde, wenn ich daran erkranke. Da ich aber mit den anderen hier zitierten Erkrankungsrisiken auch vor der COVID-19-Ära schon umgegangen bin, werde ich mich wegen des Long Covid-Risikos in meinem Privat- und Sozialleben nicht einschränken. Ganz im Gegenteil.

Das ist aber nur mein Fazit, das muss nicht eures sein. Zudem bin ich auch nicht der Typ, der große Teile seines Monatseinkommens für Versicherungen und Absicherungen zurücklegt, sondern da eher mit einem „Rumpf-Programm“ arbeitet. Außerdem kann es gut sein, dass die Berechnung, die ich für mich aufgemacht habe, am Ende „nicht richtig“ ist, aber am Ende machen für mich persönlich ein paar Prozent mehr oder weniger nicht den den Unterschied.

Neue Studie aus Großbritannien: Fußballspielen kann eine Demenz auslösen

Bei professionellen Fußballspielern erhöht sich das Risiko an einer Demenz zu erkranken auf das bis zu 5-fache. Das ist das Ergebnis einer Untersuchung von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern aus Glasgow. „Die Daten weisen auf eine Assoziation zwischen der Dauer der Fußballkarriere und dem Risiko einer neurodegenerativen Erkrankung hin“ schreiben sie. Die Ergebnisse sind in der Fachzeitschrift „JAMA Neurology“ erschienen.

Diese unseriöse Überschrift und Artikeleinleitung wurden inspiriert durch: DER SPIEGEL. Sagen was ist: Link

Die schottische Studie

Okay, also noch mal ernsthaft. Es geht um diese Arbeit aus Schottland:

Russell ER, Mackay DF, Stewart K, MacLean JA, Pell JP, Stewart W. Association of Field Position and Career Length With Risk of Neurodegenerative Disease in Male Former Professional Soccer Players. JAMA Neurol. 2021;78(9):1057. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2403

Die nackten Zahlen

Die zitierte Studie ist eine Folgestudie einer Arbeit aus 2019 [1]. In der aktuellen Arbeit [2] wurden retrospektiv die Patientendaten von 7.676 ehemaligen männlichen Fußballprofis mit einer Kontrollgruppe von 23.028 Probanden, welche hinsichtlich Geburtsjahr, Geschlecht und dem sozioökonomischen Status gematcht wurden, verglichen. Die Probanden waren zwischen 1900 und 1977 geboren, Patientendaten aus den Jahren 1981 bis 2016 konnten ausgewertet werden. Neben den Diagnosen auf den Totenscheinen wurden auch Daten zur psychischen Gesundheit, Medikamentenverordnungen und Klinikaufenthalten aus dem schottischen Gesundheitsregister verwendet. Über alle Probanden hinweg ergibt sich eine Nachbeobachtungszeit von 1,8 Millionen Personenjahren. Von den Profifußballern entwickelten 386 (5% der Kohorte) eine neurodegenerative Erkrankung, in der Kontrollgruppe waren 366 Probanden (1,6% der Kohorte) betroffen. Das Risiko einer neurodegenerativen Erkrankung erhöhte sich bei den Profifußballern durchschnittlich um das 3,5-fache. Unterschieden nach den einzelnen Erkrankungsentitäten lag das Risiko für eine Alzheimer-Demenz beim 3,59-fachen, für eine Parkinson-Erkrankung beim 2,1-fachen und für eine Motoneuronerkrankung beim 3,52-fachen.

Interessant ist die Aufschlüsselung nach der Spielposition und der Karrieredauer. So lag das Erkrankungsrisiko bei Torhütern „nur“ beim 1,8-fachen der Normalbevölkerung, bei Verteidigern war es 5-fach erhöht. Eine Profikarriere von mehr als 15 Jahren führte zu einem 5,2-fach erhöhten Erkrankungsrisiko.

Woran kann es liegen?

Die Autoren nehmen – kongruent zu anderen Arbeiten der letzten Jahre – wiederholte leichte Schädel-Hirn-Traumen als Ursache an. Dies würde die Assoziation zur Spielposition erklären, da Verteidiger signifikant häufiger in Zweikämpfe, aber vor allem auch Kopfballduelle verwickelt sind als zum Beispiel Torhüter. Dass die Dauer der Profikarriere einen erheblichen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko hat, spricht für einen kumulativen Prozess. Dieses Phänomen, dass wiederholte Kopftraumen neurodegenerative Prozesse auslösen oder beschleunigen können ist schon länger bekannt und wird in der Regel unter dem Begriff „chronisch traumatische Enzephalopathie“ zusammengefasst (hierzu aber gleich mehr). Was an der aktuellen Studie noch interessant war ist, dass sich das Risiko einer neurodegenerativen Erkrankung über die Jahre nicht wesentlich verändert hat, obwohl die Bälle, mit denen Fußball gespielt wird, deutlich weicher und weniger schwer geworden sind.

Chronisch traumatische Enzephalopathie

Die chronisch traumatische Enzephalopathie (CTE) ist in der breiten Öffentlichkeit vermutlich durch erst durch den Film „Concussion“, auf Deutsch „Erschütternde Wahrheit“ mit Will Smith in den Fokus geraten:

Neben den im Film geschilderten Fällen ist die Erkrankung durch den Suizid von Aaron Hernandez (Link Wikipedia) 2017, der schon mit Mitte 20 rückblickend an einer CTE litt und auf Grund einer Verurteilung wegen Mordes im Gefängnis saß, bekannt geworden.

Pathophysiologie

Die wiederholten Kopftraumen im Profisport (im American Football entsprechend einer Studie (Link) im Schnitt 415 Kopftraumen/Saison) führen zu Verletzungen kleiner Hirngefäße in den Tiefen der Hirnwindungen. Um diese verletzten Gefäße herum bilden sich Tau-Protein-Ablagerungen, ebenso an der Oberfläche des Gehirns. Bestimmte Regionen (Riechirn, frontaler Kortex, Inselrinde und das limbische System) sind besonders häufig von diesen Veränderungen betroffen. Durch die Tau-Ablagerungen kommt es zu einem Nervenzelluntergang und einer deutlichen Abnahme des Hirnvolumens [3].

Klinisches Bild

Die CTE kann verlässlich nur postmortal diagnostiziert werden. Entsprechend breit sind die klinischen Beschwerden, die mit ihr assoziiert werden. Typisch ist die Einteilung in die „klassische“ CTE und in Erkrankungen, die mit einer CTE assoziiert sind und durch diese wahrscheinlicher auftreten (wie in der Studie aus Schottland untersucht).

Klassische CTE

Ausgehend von der „Boxer-Demenz“ wird unter der „klassischen“ CTE ein Symptomkomplex aus einem dyskognitiven Syndrom, extrapyramidal-motorischen Störungen und einem gestörten Sprachfluss verstanden, der oft mit psychiatrischen Symptomen wie einer Impulskontrollstörung, sozialem Rückzug, psychomotorischer Unruhe und einer erhöhten Suizidalität assoziiert ist.

Mit einer CTE assoziierte Erkrankungen

Häufiger als die „klassische“ CTE scheinen „normale“ neurodegenerative Erkrankungen aufzutreten, insbesondere Tauopathien (wie die Alzheimer-Demenz) und TDP-43-Erkrankungen (Motoneuronerkrankungen, frontotemporale Demenzen). Alpha-Synucleinopathien, wie das idiopathische Parkinson-Syndrom (Link) scheinen hingegen seltener aufzutreten. Diese Häufigkeitsverteilung deckt sich ebenfalls mit den schottischen Daten (siehe oben).

Für die Alzheimer-Erkrankungen sind Schädel-Hirn-Traumen als Risikofaktor für eine Krankheitsmanifestation wissenschaftlich akzeptiert, bei den Motoneuronerkrankungen scheinen insbesondere Fußballspieler ein erhöhtes Erkrankungsrisko aufzuweisen.

Therapie und Prävention

Eine kausale Therapie der CTE und auch ihrer assoziierten Erkrankungen existiert nicht. Umso mehr wird über die Krankheitsprävention diskutiert. Dabei ist zu bedenken, dass man CTE und auch ein erhöhtes Risiko von mit ihr assoziierten neurodegenerativen Erkrankungen nur bei Profisportlern nachweisen konnte, nicht bei Freizeit- und Gelegenheitssportlern. Das gerät aber in der öffentlichen Diskussion oft unter die Räder:

In den USA existiert seit einiger Zeit – auf Grund des Phänomens CTE – ein Kopfballverbot für Fußballspieler unter 16 Jahre, in Deutschland nicht, was durchaus heftig kritisiert wird: Link.

Fazit

Ein charmanter Einstieg um sich von dem monothematischen COVID-Drama der letzten Monate zu lösen: Auch beim Thema CTE hilft Vereinfachung und Dramatisierung nicht weiter, für den ganz überwiegenden Teil der Freizeitfußballer wird das Risiko-Nutzen-Verhältnis auch weiterhin stark zu Gunsten des Sports ausfallen. Trotzdem lohnt sich sicherlich der Gedanke hinsichtlich potentieller präventiver Maßnahmen. Auch wenn es vielleicht etwas zu sehr dem Zeitgeist entspricht, muss man sich schon fragen, warum genau beim Kinder- und Jugendfußball Kopfbälle trainieren werden sollen.

Wo man weiterlesen kann
  1. Mackay DF, Russell E, Stewart K et al. Neurogenerative disease mortality among former professional soccer players. NEJM 2019; 381 (19): 1801-1808 doi:10.1056/NEJMoa1908483
  2. Russell ER, Mackay DF, Stewart K, MacLean JA, Pell JP, Stewart W. Association of Field Position and Career Length With Risk of Neurodegenerative Disease in Male Former Professional Soccer Players. JAMA Neurol. 2021;78(9):1057. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2403
  3. Gänsslen A, Krutsch W, Schmehl I, Rickels E. Chronisch Traumatische Enzephalopathie: Wie Sportverletzungen das Gehirn schädigen können. Deutsches Ärzteblatt Online. Published online September 16, 2016. doi:10.3238/PersNeuro.2016.09.16.03

Ein Twitter-Drama in drei Akten: Myokarditis ohne Corona, mit Corona und nach COVID-Impfung

von Christian Schöps, ECMO_Doc, Eike Gröne und Kardioklick

Vorweg

Es gab bei Twitter – mal wieder – etwas Streit. Es ging – mal wieder – um das Thema COVID-Impfung und das Myokarditis-Risiko durch die Impfung und durch die Infektion und darum, welche Konstellation risikoreicher ist:

Klar, der Twitter-User narkosedoc polarisiert, klar, die echten Impfgegner wird man eh kaum umstimmen, aber insgesamt besteht bei dem Thema so viel Halbwissen bei so viel starker Meinung, dass es Zeit ist, sich mit Myokarditiden ohne und mit COVID, sowie nach COVID-Impfung noch mal intensiver zu beschäftigen.

Man muss sich aber – wenn man das tut – folgendes vor Auge halten: Bei pubmed finden sich Stand heute (15.02.2022) 1.257 Einträge zum Thema myocarditis + covid (Link) und 773 zum Thema myocarditis + vaccine (Link), zuzüglich unzähliger Preprints die durch Twitter geistern, Gesundheits-Survey-Daten von Behörden verschiedener Länder usw. Das führt unweigerlich zu cherrypicking, weil man immer nur einen kleinen, selektiven Teil der zur Verfügung stehenden Datenflut überblicken und benutzen kann.

Es lohnt sich, sich erst einmal mit dem Thema Myokarditis zu beschäftigen, so wie man das in der Prä-Corona-Ära getan hat, um einen generellen Überblick über das Krankheitsbild zu erlangen.

Was man bis Anfang 2020 zum Thema Myokarditis wusste: Myokarditis ohne COVID-Infektion

Wer sich zu diesem Thema – das der klassischen Myokarditis – etwas belesen will (abseits von dem, was wir hier schreiben), kann dies zum Beispiel wunderbar mit diesem Reviews tun, welches es als open access-Artikel gibt: Der Arbeit von Tschöpe et al.: Link.

Eine kleine Begriffsklärung

Als Myokarditis bezeichnet man eine Entzündung des Herzmuskels. Ganz oft ist aber auch das Bindegewebe um das Herz betroffen, dann spricht man von einer Perikarditis. Meistens sind aber Bindegewebe und Herzmuskel entzündet, so dass die korrekte Bezeichnung Perimyokarditis lauten würde. Im wirklichen Leben – und auch den hier zitierten Studien – gehen die Begrifflichkeiten oft durcheinander, teilweise werden sie synonym benutzt, teilweise auch Trennungen zwischen Peri- und Myokarditis gezogen.

Krankheitsdefinition und Ätiologie der Myokarditis

Häufigste Ursache in den westlichen Industrienationen für eine Myokarditis sind Virusinfektionen, sowohl direkt während der akuten Erkrankung als Infektionsmanifestation, als auch nach einer viralen Erkrankung als immunologisch vermitteltes Phänomen. Die häufigsten Erreger der Virus-Myokarditis haben sich in den letzten Jahren verändert. Klassischerweise waren es verschiedene Adeno- und Enteroviren (vor allem Coxsackie-Viren), die als Myokarditis-Verursacher galten. In den letzten Jahren, bzw. dem letzten Jahrzehnt, wurden dann zunehmend häufiger Parvovirus B-19 (Link Wikipedia), der Erreger der Ringelröteln und die Viren der Herpesgruppe, vor allem EBV, HHV6 und CMV als ursächlich für Myokarditiden beschrieben. Dazu kommen – je nach Serotyp und Schwere der Saison – das Influenza-Virus und zwei klassische Viren, die mit Gefäßentzündungen, also Vaskulitiden assoziiert sind: Hepatitis C-Virus und HIV.

Prinzipiell – und das ist in Entwicklungsländern zum Beispiel häufig so – können auch sehr viele Bakterien und auch Parasiten wie Clamydien, der Diphtherie-Erreger, TBC, Staphylokokken, Streptokokken, Pilze, Toxoplasmen usw. eine Myokarditis verursachen, zudem nahezu alle Autoimmunerkrankungen und verschiedene Toxine. Auch hier sind die Stoffe, die eine Vaskulitis verursachen können, besonders häufig beteiligt: Zum Beispiel Kokain und Amphetamine, aber auch Chemotherapeutika und Alkohol. Ebenfalls sind Myokarditiden nach Impfungen beschrieben, vor allem nach der Pocken-Impfung, aber auch nach Influenza- und Tetanus-Impfungen.

Blackbox Myokarditis-Epidemiologie

Schwierig wird es bei der Epidemiologie. Die Myokarditis ist vermutlich stark unterdiagnostiziert, was vor allem an der oft unspektakulären und wenig eindeutigen klinischen Präsentation liegt. Auch wurde – vor allem in der Prä-Kardio-MRT-Ära – die einzige wirklich verlässliche diagnostische Prozedur, die Endomyokardbiopsie auf Grund der Sorge vor Komplikationen nur relativ selten durchgeführt.

Also stochert man im Nebel und vermutete 2013 in den westlichen Industrienationen eine Prävalenz von 22/100.000 pro Jahr mit deutlich mehr betroffenen Männern als Frauen und mit einem besonderen Peak bei jungen Männern (Kindermann et al.). Daten aus Deutschland gibt es nicht, dafür (wie immer) britische epidemiologische Daten. Hier findet sich eine Zusammenfassung: Link. Aber auch die britischen Daten sind relativ überschaubar. Die verschiedenen Paper zur Myokarditis verweisen am Ende immer wieder auf diesen Abstract (Link), in dem NHS-Daten, welche in über 20 Jahren von 1998 bis 2017 gesammelt wurden, vorgestellt werden. In dem Abstract geht es um Krankenhauseinweisungen auf Grund einer Myokarditis, nicht um symptomatische Fälle. Die Autoren berichten über den Beobachtungszeitraum von einer Zunahme der Häufigkeit einer Aufnahme mit einer Myokarditis ins Krankenhaus um 88%. Zwei Drittel der Patienten waren männlich, das mittlere Erkrankungsalter lag bei 33 Jahren bei Männern und 46 Jahren bei Frauen. Es findet sich in dem Abstract eine kleine Grafik, in der die Krankenhausaufnahmen nach Altersgruppen aufgeschlüsselt wurden. Tabellarisch übertragen sieht das in etwa so aus (die Auflösung der Grafik ist so schlecht, dass ich sicherheitshalber gerundet habe):

Alter (Jahre)Krankenhausaufnahmen / Jahr
0 – 440
5 – 92
10 – 145
15 – 19130
20 – 24185
25 – 29150
30 – 34140
35 – 40120
40 – 44110
45 – 49110
50 – 54100
55 – 5970
60 – 6460
65 – 6965
70 – 7435
75 – 7930
80 – 8425
84 – 8910
> 902
nach: Lota AS, Halliday B, Tayal U, et al. Abstract 11463: Epidemiological Trends and Outcomes of Acute Myocarditis in the National Health Service of England. Circulation. 2019;140(Suppl_1):A11463-A11463. doi:10.1161/circ.140.suppl_1.11463

Das sind wie gesagt Daten zu Krankenhausaufnahmen. Zu Prävalenzen findet man wenig, aber z.B. in der Review-Arbeit von Lampejo et al. eine Prävalenzangabe der Myokarditis von 36,5/100.000 bezogen auf die Gesamtbevölkerung Großbritanniens.

Das Ergebnis von Autopsiestudien ist uneinheitlich. Eine Studie zeigte, dass eine Myokarditis bei jedem Dritten Wettkampf-Athleten, der an einem plötzlichen Herztod verstorben ist, vorlag. In anderen Arbeiten zu jungen Männern mit plötzlichem Herztod finden sich Angaben zwischen 2 und 42%, bei denen eine Myokarditis bestand.

Die Prognose der Myokarditis ist abhängig von der Verlaufsform und Schwere der Erkrankung. Je nach Studie wird berichtet, dass bis 25% der Erkrankten eine dauerhafte kardiale Dysfunktion entwickeln. Davon versterben zwischen 12 und 25% oder entwickeln eine terminale Herzinsuffizienz (Kindermann et al.).

Pathophysiologie

Wie es genau zu einer Myokarditis kommt, ist für den Menschen sehr schlecht untersucht. Die meisten Arbeiten beschäftigen sich mit dem Mausmodell der Coxsackie-Virus-Myokarditis, die aber ja in der Realität gar nicht mehr der häufigste Myokarditis-Verursacher ist. Zudem scheinen sich die pathophysiologischen Prozesse auf Zellebene je nach ursächlichem Erreger doch zu unterscheiden.

Beim Coxsackie-Virus scheint es so zu sein: Das Virus wird über einen spezifischen Rezeptor in die Herzmuskelzellen aufgenommen und vermehrt sich dort. Hierunter kommt es zur akuten Myokarditis, die nur wenige Tage andauert. Nun kommt die körpereigene Abwehr ins Spiel, vor allem T-Zellen wandern ins Herzmuskelgewebe ein, diese locken dann mit einer vermehrten Zytokinausschüttung Makrophagen und Monozyten an und später auch B-Zellen, die Antikörper produzieren. Diese Phase nennt man subakute Myokarditis. Kommt es durch autoimmunologische Prozesse zu einer anhaltenden chronischen Entzündungsreaktion, spricht man von einer chronischen postinfektiösen Myokarditis. Diese chronischen Verlaufsformen sind es, die vermutlich in erster Linie zur Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz führen.

Symptome einer Myokarditis

Dadurch, dass sehr verschiedene Strukturen des Herzmuskels an einer Myokarditis beteiligt sein können, divergieren die Symptome erheblich. Sie reichen von Herzklopfen (Palpitationen), über Herzrhythmusstörungen bis hin zu Herzinfarkt- und Herzinsuffizienz-Symptomen.

Kinder neigen zu rasch fulminant verlaufenden Myokarditiden, dann aber mit in der Regel guter Erholung im Verlauf trotz zwischenzeitlicher Intensivpflichtigkeit. Bei Erwachsenen scheinen milde Verläufe zu überwiegen, die dafür aber recht häufig übersehen werden.

Diagnosestellung

Neben den oft wenig eindeutigen Symptomen ist das Problem der Diagnosestellung einer Myokarditis der zweite Grund für die anzunehmende Unterdiagnostik.

Als Goldstandard galt ganz lange die Endomyokardbiopsie (EBM), die aber im wahren Leben nur relativ selten durchgeführt wurde. Das ist insofern schade, weil die EBM das einzige Verfahren ist, was durch die Histologie, die gewonnen wird eine genaue, ätiologische Diagnose ermöglicht und hierüber auch die seltenen Formen, z.B. im Rahmen einer TBC oder Sarkoidose detektieren kann.

Laborchemisch ist vor allem der Troponin-Wert für die akute Myokarditis aussagekräftig, insbesondere wenn auch Anamnese und Symptome auf eine Myokarditis hindeuten, die übrigen „Herzenzyme“ aber nicht. Bei der subakuten und chronischen Verlaufsform hilft einem das Troponin hingegen nicht weiter. Die Bestimmung von Virusserologien aus dem Blut wird routinemäßig nicht empfohlen, weil ja viele Myokarditiden erst mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung nach der eigentlichen Infektion auftreten und zudem viele der in Frage kommenden Viren endemisch mit einer extrem hohen Durchseuchung und entsprechend positiven Antikörper-Titern sind und so die Serologie oft wenig aussagekräftig bleibt.

Im klinischen Alltag haben die transthorakale Echokardiographie und das Kardio-MRT in den letzten Jahren bei der Fragestellung nach einer Myokarditis einen großen, wenn nicht den größten, Stellenwert bekommen. Insbesondere das Kardio-MRT hat die EBM in vielen Fällen als Haupt-Untersuchungsverfahren abgelöst, so dass die EBM vor allem in „Spezialfällen“, wenn z.B. eine Tuberkulose oder Sarkoidose vermutet wird, angewendet wird.

Nachtrag vom 18.02.2022: Wenn man sich ein bisschen mit Kardio-MRT beschäftigt, taucht dort immer wieder ein Begriff auf: Das late gadolinium enhancement (LGE). Gadolinium ist im MRT-Kontrastmittel enthalten, es geht also um eine „späte“ (spät in der MRT-Messung) Kontrastmittelaufnahme im Herzen. LGE ist mit einem signifikant schlechterem Outcome und dem Auftreten von Herzrhythmusstörungen im Verlauf assoziiert (vgl. Tschöpe et al.).

Das EKG selber hat keine besonders große und insbesondere keine spezifische Aussagekraft, wenn nicht parallel Herzrhythmusstörungen auftreten, die man erkennen und behandeln muss.

In der Summe ist die Diagnosestellung einer Myokarditis nicht trivial. Auch ein auffälliges Kardio-MRT alleine belegt noch lange keine Myokarditis. Somit ist nur die Gesamtbetrachtung sinnvoll: Mit der Betrachtung von Troponin, CRP, Klinik, EF in der Echokardiographie, Kardio-MRT, etwaigen Rhythmusstörungen und dem klinische Verlauf lässt sich einigermaßen zuverlässig die Diagnose stellen.

Behandlung der Myokarditis

Es gibt – wenn kein spezifischer behandelbarer Erreger vorhanden ist – keine kausale Therapie der Myokarditis. Prinzipiell wird körperliche Schonung empfohlen, bei Leistungssportlern für 3-6 Monate. Selbst bei eingeschränkter Pumpfunktion des Herzens kommt es in 60% der Fälle zu einer spontanen und weitestgehenden klinischen Besserung.

Besteht eine Herzinsuffizienz, so wird eine Standard-Herzinsuffizienz-Therapie empfohlen, wobei zu beachten ist, dass die verwendeten Paper noch nicht die neuen Empfehlungen der Herzinsuffizienz-Therapie der neuen ESC-Leitlinie (Link) berücksichtigen.

Kritisch kranke Patienten mit einer Myokarditis müssen auf einer Intensivstation behandelt werden, bei hämodynamischer Instabilität brauchen sie medikamentöse Kreislaufunterstützung und bei schweren Verläufen auch eine ECMO. ECMO ist aber nicht gleich ECMO. Von dieser gibt es wiederum verschiedene „Versionen“ je nach genauer Indikationsstellung, wobei dies an dieser Stelle vermutlich zu weit führt.

Wo man weiterlesen kann

Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol. 2021;18(3):169-193. doi:10.1038/s41569-020-00435-x

Kindermann I, Ukena C, Mahfoud F, Böhm M, Yilmaz A, Klingel K. Myokarditis-Update. Kardiologe. 2016;10(5):311-330. doi:10.1007/s12181-016-0084-2

Lampejo T, Durkin SM, Bhatt N, Guttmann O. Acute myocarditis: aetiology, diagnosis and management. Clin Med. 2021;21(5):e505-e510. doi:10.7861/clinmed.2021-0121

Myokarditis durch SARS-CoV-2

Vorwort von Lars Fischer

Angesichts der ja doch bescheiden Erkenntnisse, die wir so zur „normalen“ Myokarditis haben, ist es extrem wichtig, sich den weisen Thread von Lars Fischer zu COVID-19-Wissenschafts-Themen vor Augen zu halten, wenn man sich jetzt dem Thema COVID-Myokarditis und danach der Myokarditis nach COVID-Impfung widmet:

Häufiges ist häufig: Epidemiologie der COVID-Myokarditis

Zu dem wenigen, was wir über die Myokarditis wissen gehört, dass in erster Linie junge Männer betroffen sind und Myokarditiden gerne nach Virusinfekten auftreten. Es wäre also hochplausibel, wenn das bei COVID-19 nicht anders wäre.

Studien mit US-Uni-Athleten

Erstaunlich viele Daten (allerdings sind das größtenteils Untersuchungen ohne Kontrollgruppe) gibt es zu Athleten mit COVID-Infektion, vermutlich, weil hier das Thema kardiopulmonale Belastbarkeit eine ganz entscheidende Rolle spielt:

In einer Studie von Daniels et al. mit 1.597 Athleten von US-Universitäten, die eine COVID-Infektion erlitten hatten, wiesen 5 Probanden (0,31%) klinische Zeichen einer Myokarditis auf. 37 (2,3%) der Probanden hatten ein pathologisches Kardio-MRT, welches auf eine Myokarditis hindeutete. 73% der Betroffenen waren männlich. Das heißt, dass ein Großteil der COVID-Myokarditiden in dieser Studie klinisch stumm bzw. sehr symptomarm verlaufen sind, so dass sie ohne Kardio-MRT nie als solche identifiziert worden wären. Ebenfalls 73% Studienteilnehmer erhielten innerhalb von 10 Wochen ein Verlaufs-MRT, bei dem sich bei allen die T2-Läsionen zurückbildeten und bei 40,7% die gesamten MRT-Auffälligkeiten.

In einer anderen Studie mit US-Sportlern (Moulson et al.) wurden von 3.384 SARS-CoV-2 positive Athleten nach einem Screening 2.820 in die Studie eingeschlossen. Zwei Drittel waren auch hier Männer, das mittlere Alter lag bei 20 Jahren. 337 Probanden (13%) berichteten von Zeichen, die für eine Myokarditis sprechen könnten, wie Brustschmerzen, Atemnot, Palpitationen und Belastungsdyspnoe. Bei 21 Studienteilnehmern (0,7%) wurde eine Myokarditis diagnostiziert. Auch hier gelang die Diagnose nicht mit einem einzelnen Test, sondern entweder in der Kombination EKG, Troponin-Bestimmung und Kardio-MRT oder mit zusätzlicher transthorakaler Echokardiographie. Das Kardio-MRT war auch hier das zuverlässigste diagnostische Instrument. Von der gesamten Kohorte hatten 4,5% irgendeine kardiologische Auffälligkeit, 2,7% Auffälligkeiten die initial eine Myokarditis vermuten ließen. Keiner der Myokarditis-verdächtigen Studienteilnehmer entwickelte in einem Zeitraum von 130 Tagen Nachbeobachtungszeit relevante kardiologische Ereignisse, in der Gesamtkohorte der SARS-CoV-2-positiven Probanden gab es einen plötzlichen Herzstillstand, der Proband wurde erfolgreich reanimiert. Ein Kardio-MRT (am 17. Tag nach Infektion) ergab bei diesem Probanden keine Auffälligkeiten. Insgesamt 10 Athleten wurden auf Grund nicht-kardiologischer COVID-Beschwerden im Krankenhaus behandelt, 5 in der ZNA, 5 wurden stationär aufgenommen.

Es gibt tatsächlich noch etliche weitere Studien zu Athleten mit COVID-19 (warum auch immer), zum Beispiel Starekova et al. oder Clark et al.. Auch hier finden sich niedrige einstellige Prozentangaben von Myokarditiden (meist 1-3%) nach COVID-19-Infektion in diesen – meist – jungen Altersgruppen.

Bevölkerungsweite Übersichtsarbeiten

Vor wenigen Tagen wurde in nature medicine eine große Risikoanalyse zu kardiovaskulären COVID-Langzeitfolgen mit Gesundheitsdaten der US Veteranen-Vereinigung veröffentlicht. Untersucht wurde eine Kohorte von 153.760 Veteranen mit COVID-19-Infektion über ein Jahr, welche man mit zwei großen Kontrollgruppen verglich. 5,5 Millionen nicht-COVID-infizierte Veteranen und eine Gruppe von 5,8 Millionen Veteranen aus der Prä-COVID-Ära. Dadurch, dass die ersten 30 Tage nach COVID-Infektion nicht betrachtet wurden, konnte man akute kardiovaskuläre Komplikation ausschließen. Lars Fischer stellt die Studie auch gut verständlich bei spektrum.de vor: Link. Eine kritischere Einordnung der Studie findet sich ansonsten hier: Link. Zum Thema Myokarditis stellen die Autoren ein über 5 x höheres Risiko nach COVID-Infektion fest. Allerdings – und das führt teilweise zur Verwirrung – ist die absolute Fallzahl der Myokarditis immer noch gering. Die „zusätzliche“ Prävalenz (hier als „excess burden“ angegeben) liegt bei 0,31/1.000 Erkrankte.

Eine große retrospektive Studie stammt von Buckley et al. und wurde auch im Eingangs erwähnten Thread von narkosedoc zitiert. Die Autoren verglichen Gesundheitsdaten aus dem TriNetX-Gesundheitsforschungs-Netzwerk (Link) von COVID-Infizierten mit einer Myo- oder Perikarditis mit einer 1:1-gematchten Kohorte COVID-positiver Probanden ohne Myo-/Perikarditis und mit einer Prä-COVID-Kohorte mit einer Lungenentzündung anderer Genese. Von den 718.365 eingeschlossenen Probanden entwickelten 35.820 (5,0%) eine Myokarditis, 10.706 (1,5%) eine eine Perikarditis.

Interessant ist die Altersverteilung der Myokarditis-Betroffenen, die analog zu dem, was wir schon kennen ist: In der Alterskohorte unter 45 Jahren traten 20.774 Myokarditis-Fälle auf, im Alter zwischen 45 und 70 Jahren 14.444 und über 70 Jahren 5.556 Myokarditiden. In dieser Studie waren mehr Frauen als Männer eingeschlossen, das Durchschnittsalter lag bei 47,4 Jahren, also deutlich höher als in den Studien mit Athleten. Wenig überraschend sind die höheren Raten von Komorbiditäten als in den Athleten-Studien: 44% der COVID-Patienten mit Myokarditis litten zusätzlich an einer vorbestehenden Atemwegserkrankung, 37% an einer Erkrankung des Nervensystems, 31% hatten einen Bluthochdruck, 17% einen Diabetes mellitus und immerhin 7,5% eine vorbestehende Herzinsuffizienz. Das Outcome dieser Patienten-Population war dementsprechend schlechter als das der Athleten: Die 6-Monats-Mortalität der Probanden mit Myokarditis betrug 3,9%, die der Kontrollgruppe 2,9%, die zusätzliche Mortalität durch die Myokarditis, die excess mortality dementsprechend 1%. Patienten mit einer Myokarditis erlitten signifikant häufiger Herzinfarkte und Schlaganfälle als die der Kontrollgruppe.

Die Studie unterscheidet zwischen einer Myokarditis und einer Perikarditis. Die Perikarditis trat seltener auf, war aber mit einem schlechteren Outcome und einer insgesamt höheren Mortalität assoziiert.

Weitere Studien

Die Arbeit von Sawalha ist eine Fallsammlung von 14 Patienten, die im Rahmen einer COVID-19-Infektion mit stationärer Behandlungsbedürftigkeit eine Myokarditis entwickelt hatten. Auch hier waren überwiegend Männer betroffen (58%), das mittlere Erkrankungsalter lag bei 50,4 Jahren und damit höher als in den Athleten-Studien. 91% der Probanden hatten eine Troponin-Erhöhung, 50% EKG-Auffälligkeiten. Die insgesamt schwerer betroffenen COVID-Patienten mussten in der Hälfte der Fälle mittels medikamentöser Kreislaufunterstützung auf der Intensivstation behandelt werden, 17% mittels ECMO. Mele et al. haben wiederum eine Übersicht verschiedener Fallsammlungen erstellt, in der die Arbeit von Sawalha et al. wiederum mit erfasst ist. Hier wird noch einmal die Schwierigkeit betont, dass sich viele zunächst Myokarditis-verdächtige klinische Fälle nicht als solche bestätigen lassen.

Hanneman et al. untersuchten 47 COVID-Patienten nuklearmedizinisch mittels PET des Herzens. Die Studienteilnehmer waren eher jung (mittleres Alter 43 Jahre) und leicht betroffen. 85% hatten ihre COVID-Infektion in der Häuslichkeit auskuriert. Bei 17% der untersuchten Probanden ließ sich eine Myokarditis mittels PET feststellen, im Mittel zwei Monate nach der COVID-Infektion. Bei allen Studienteilnehmern besserten sich die auffälligen Befunde innerhalb von 52 Tagen nach Erstuntersuchung oder waren ganz rückläufig.

Wo man weiterlesen kann

Buckley BJR, Harrison SL, Fazio‐Eynullayeva E, Underhill P, Lane DA, Lip GYH. Prevalence and clinical outcomes of myocarditis and pericarditis in 718,365 COVID‐19 patients. Eur J Clin Invest. 2021;51(11). doi:10.1111/eci.13679

Daniels CJ, Rajpal S, Greenshields JT, et al. Prevalence of Clinical and Subclinical Myocarditis in Competitive Athletes With Recent SARS-CoV-2 Infection: Results From the Big Ten COVID-19 Cardiac Registry. JAMA Cardiol. 2021;6(9):1078-1087. doi:10.1001/jamacardio.2021.2065

Moulson N, Petek BJ, Drezner JA, et al. SARS-CoV-2 Cardiac Involvement in Young Competitive Athletes. Circulation. 2021;144(4):256-266. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054824

Xie Y, Xu E, Bowe B, Al-Aly Z. Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat Med. Published online February 7, 2022. doi:10.1038/s41591-022-01689-3

Weitere Literatur (keine Weiterlese-Tips)

Clark DE, Parikh A, Dendy JM, et al. COVID-19 Myocardial Pathology Evaluation in Athletes With Cardiac Magnetic Resonance (COMPETE CMR). Circulation. 2021;143(6):609-612. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052573

Hanneman K, Houbois C, Schoffel A, et al. Combined Cardiac Fluorodeoxyglucose–Positron Emission Tomography/Magnetic Resonance Imaging Assessment of Myocardial Injury in Patients Who Recently Recovered From COVID-19. JAMA Cardiology. Published online January 12, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2021.5505

Mele D, Flamigni F, Rapezzi C, Ferrari R. Myocarditis in COVID-19 patients: current problems. Intern Emerg Med. 2021;16(5):1123-1129. doi:10.1007/s11739-021-02635-w

Starekova J, Bluemke DA, Bradham WS, et al. Evaluation for Myocarditis in Competitive Student Athletes Recovering From Coronavirus Disease 2019 With Cardiac Magnetic Resonance Imaging. JAMA Cardiol. 2021;6(8):945. doi:10.1001/jamacardio.2020.7444

Sawalha K, Abozenah M, Kadado AJ, et al. Systematic Review of COVID-19 Related Myocarditis: Insights on Management and Outcome. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2021;23:107-113. doi:10.1016/j.carrev.2020.08.028

Myokarditis nach COVID-Impfung

Noch mal ein Vorwort von Lars Fischer

Für keinen Impfstoff den wir je verimpft haben, hatten wir eine derart breite, dauerhafte und intensive öffentliche und wissenschaftliche Diskussion. Zu keinem Impfstoff gibt es so viele Paper, Surveillance und Social Media-Aufmerksamkeit. Das bedeutet, dass ein Underreporting von Impfnebenwirkungen bei COVID-Impfstoffen ziemlich unwahrscheinlich erscheint. Das bedeutet aber auch, dass – auch hier – der direkte Vergleich mit anderen Impfstoffen und ihren Nebenwirkungen nicht so einfach gezogen werden kann und es bedeutet, dass wir noch mal den Lars Fischer-Thread wirken lassen müssen, bevor es weiter geht:

Spoiler-Alarm: Häufiges ist auch hier häufig

Myokarditien – so haben wir ja schon erfahren – werden durchaus als Impfnebenwirkung berichtet. Nach allem, was bislang in diesem Artikel so stand wäre eine Sache ziemlich plausibel: Junge Männer müssten besonders häufig betroffen sein. Und wie wir alle wissen, ist es auch so. Wenn wir jetzt einen Vergleich ziehen wollen und alle Underreporting– und Overreporting-Probleme außer Acht lassen, brauchen wir irgendwoher Daten. Da gibt es schlussendlich zwei Möglichkeiten: Paper und Arzneimittelsicherheits-Überwachung.

Daten vom Paul-Ehrlich-Instituts

Die in Deutschland gemeldeten Verdachtsfälle von Impfnebenwirkungen landen beim Paul-Ehrlich-Institut (PEI), dass regelmäßig Sicherheitsberichte herausgibt. Der derzeit aktuellste stammt vom 07.02.2022 (Link) und beinhaltet eingegangene Meldungen über Impfkomplikationen bis zum 31.12.2021.

Das PEI schlüsselt die Häufigkeiten einer Myokarditis in dieser Tabelle nach den beiden mRNA-Impfstoffen von BioNTech und Moderna auf:

BioNTechGesamtMännlichWeiblich
AlterD1D2D3keine AngabeD1D2D3keine Angabe
12-1544526073300
16-1710319640114401
18-29467742249672341517
30-3925739855293039524
40-4919125535132054413
50-5920220554203041723
60-699292835152235
70-79556200451530
> 802324441512
unklar7723162813903
Gesamt1511222575321681442332591
Quelle: Sicherheitsbericht des PEI. D1-D3: Dosis 1-3.
ModernaGesamtMännlichWeiblich
AlterD1D2D3keine AngabeD1D2D3keine Angabe
16-17512020000
18-291861710043042513
30-398654161251014
40-4941315452813
50-5938216313813
60-69925100001
70-79702001310
> 80311000100
unklar613000100
Gesamt2813218518501556514
Quelle: Sicherheitsbericht des PEI. D1-D3: Impfdosis 1-3.

Leider wird nirgendwo ersichtlich, wie hoch die Zahl der verimpften Impfdosen je Altersgruppe ist, so dass selber man keine Prävalenz für alle Altersgruppen ausrechnen kann. Das PEI gibt nur eine Prävalenz nach Booster von 0,38 pro 100.000 Impfungen für BioNTech und 0,34 für Moderna an. Für die Gruppe der jungen Männer zwischen 18 und 29 Jahren wird sie mit 1,11 pro 1.000.000 Impfungen für BioNTech und mit 2,98 für Moderna angegeben.

Insgesamt wird aber deutlich, dass in erster Linie junge Männer nach der zweiten Impfung betroffen zu sein scheinen. Die meisten Fälle scheinen an Tag 1-4 nach Impfung aufzutreten, dann fällt die Zahl der berichteten Myokarditiden stark ab. Je sieben Myokarditis-assoziierte Todesfälle wurden in Deutschland für den BioNTech und den Moderna-Impfstoff gemeldet. Bei drei Fällen nach BioNTech-Impfung und keinem nach Moderna-Impfung wurde eine Assoziation seitens des PEI als möglich erachtet.

Bei Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren wurden in Deutschland bislang 147 Verdachtsfälle, ganz überwiegend bei Jungen und nach der zweiten Impfung, gemeldet. Die Melderate für Myokarditiden betrug bei männlichen Jugendlichen 5,1 pro 100.000 Impfungen über beide Impfdosen und 2,0 nach der ersten und 8,6 nach der zweiten Dosis. Für weibliche Jungendliche lang sie stabil bei 0,6 pro 100.000 Impfungen.

Bei Kindern unter 12 Jahren lagen bis zum 31.12. (wen wundert es bei einem Impfstart wenige Tage zuvor) keine Daten zu Myokarditiden vor.

Die britische Arzneimittel-Surveillance

Aktueller und ähnlich umfassend wird man – auch bei diesem Thema – von den britischen Gesundheitsbehörden informiert. Die Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) veröffentlicht Sicherheitsberichte, wie wir sie auch vom PEI kennen. Hier findet man den aktuellen, für diesen Beitrag verwendeten: Link. Bis zum 02.02.2022 sind dort 1.165 Verdachtsfälle von postvaccinalen Myokarditiden (697) und Perikarditiden (468) nach Impfung mit dem BioNTech-Impfstoff eingegangen. Für den AstraZeneca-Impfstoff waren es 214 Myokarditis-Verdachtsfälle und 212 Perikarditisverdachtsfälle und für Moderna 194 Myokarditis- und 111 Perikarditis-Verdachtsfälle. Jeweils vier tödliche Verläufe wurden für den BioNTech- und den AstraZeneca-Impfstoff gemeldet, keine für den Moderna-Impfstoff. Bei den „meisten“ tödlichen Verläufen sei die Grunderkrankung des jeweiligen Impflings ursächlich gewesen, schreibt die MHRA.

Auf die Gesamtpopulation aller Briten über alle Altersgruppen und alle Impfdosen sind das laut MHRA 9 Myokarditiden pro 1.000.000 Impfungen bei BioNTech, 17 Myokarditiden pro 1.000.000 Impfungen bei Moderna und 4 pro 1.000.000 bei AstraZeneca. Die Aufschlüsselung nach Altersgruppen ergibt den von den infektiös bedingten Fällen bekannten Altersgipfel bei jungen Erwachsenen für den BioNTech- und Moderna-Impfstoff, nicht aber für den AstraZeneca-Impfstoff.

AlterBioNTech D1BioNTech D2BioNTech D3Moderna D1Moderna D2Moderna D3AstraZeneca D1AstraZeneca D2
< 181312////
18 – 29242813557021916
30 – 392124135055181312
40 – 49 171911502912129
50 – 596157//587
60 – 697136//875
> 70343//244
Sicherheitsbericht der MHRA, Angaben pro 1 Million Impfdosen, D1-D3: Impfdosis 1-3.

Die MHRA schreibt weiter:

Two large European epidemiological studies have estimated the excess risk of myocarditis following vaccination with COVID-19 Pfizer/BioNTech Vaccine and COVID-19 Vaccine Moderna. One study showed that in a period of 7 days after the second dose of COVID-19 Pfizer/BioNTech Vaccine there were about 27 (95% CI 26 – 28) extra cases of myocarditis in 12-29 year old males per million compared to unvaccinated individuals, and for COVID-19 vaccine Moderna there were about 132 (95% CI 130 – 133) extra cases of myocarditis in 12-29 year old males per million. In another study, in a period of 28 days after the second dose of the COVID-19 Pfizer/BioNTech Vaccine there were 57 (95% CI 39 – 75) extra cases of myocarditis in 16-24 year old males per million compared to unvaccinated persons, and for COVID-19 vaccine Moderna. there were 190 (95% CI 96 – 280) extra cases of myocarditis in 16-24 year old males per million individuals compared to unvaccinated individuals. These studies have shown that these events are very rare post vaccination with the mRNA vaccines, and that these events are more frequent in younger males. The findings of these studies are consistent with the trends seen in the Yellow Card data.

Was die MHRA aber auch schreibt ist dies:

It is important to note that Yellow Card data cannot be used to compare the safety profile of COVID-19 vaccines as many factors can influence ADR reporting.

Okay, schauen wir also noch mal in die medizinische Literatur.

Paper

Arzneimittelüberwachung in den USA

In Impfgegner- und -skeptiker-Kreisen wird in den letzten Tagen immer wieder dieser Artikel zitiert, der auf diese Studie von Oster et al. verweist: Link. Auch narkosedoc verwendet dieses Paper in seinem Thread. Die Daten für dieses Paper stammen aus der Arzneimittelüberwachung der USA. 192.405.448 Personen wurden mit 354.100.845 Dosen mRBA-Impfstoff geimpft. Von 1991 Berichten über eine impfassoziierte Myokarditis konnten 1626 verifiziert werden. Auch hier betrafen die Myokarditiden in erster Linie junge Männer. Männer waren auch in dieser Studie ganz überwiegend betroffen (82% der Fälle), das mittlere Alter für eine Myokarditis nach Impfung lag bei 21 Jahren, die Myokarditiden traten innerhalb von 7 Tagen und besonders häufig nach der zweiten Impfung auf. Die Myokarditidis-Raten lagen bei Jungen im Alter von 12-15 Jahren bei 70,7 pro 1.000.000 Impfungen nach der zweiten Impfung und bei 16-17-Jährigen bei 105,9.

BioNTechModerna
D1D2D1D2expected
Männer
Alter
12 – 157,0670,73//0,53
16 – 177,26105,86//1,34
18 – 243,8252,4310,7356,311,76
25 – 291,7417,284,8824,181,45
30 – 390,547,13,07,930,63
40 – 490,553,50,594,270,78
50 – 640,420,680,620,850,77
> 650,190,320,180,51
Frauen
Alter
12 – 150,496,35//0,17
16 – 170,8410,98//0,42
18 – 240,184,120,966,870,38
25 – 290,262,230,418,220,48
30 – 390,721,020,740,680,47
40 – 490,241,730,181,890,89
50 – 640,370,510,650,431,0
> 650,080,35/0,26/
Angaben per 1 Million Impfdosen. Nach: Oster ME, Shay DK, Su JR, et al. Myocarditis Cases Reported After mRNA-Based COVID-19 Vaccination in the US From December 2020 to August 2021. JAMA. 2022;327(4):331-340. doi:10.1001/jama.2021.24110

Für 676 Impfstoff-assoziierte Myokarditiden lagen klinische Behandlungsdaten vor. Berichtete Symptome waren in erster Linie Brustschmerzen, verminderter Belastbarkeit und Luftnot. Bei nahezu allen Betroffenen waren das Troponin erhöht, in 72% der Fälle das Kardio-MRT auffällig. Die meisten Betroffenen erhielten eine symptomatische Therapie mit NSAR, seltener mit Steroiden oder Immunglobulinen. 12 Betroffene mussten mittels medikamentöser Kreislaufunterstützung behandelt werden, 2 künstlich beatmet werden. Zum Ende der Nachverfolgung durch die Studie waren 98% der Betroffenen aus dem Krankenhaus entlassen und 97% symptomfrei.

Der Impfungs-Infektions-Vergleich

Interessant ist noch die Studie von Patone et al. Sie zeigt zunächst die Dinge, die wir nun schon wissen: In erster Linie sind junge Männer betroffen, vor allem nach der zweiten Impfdosis mit einem mRNA-Impfstoff. Die Autoren vergleichen aber die Rate von Myokarditiden nach COVID-Infektion mit der nach COVID-Impfung und können für die Gesamtpopulation deutlich häufigere Myokarditiden durch die Infektion als durch die Impfung zeigen, nicht aber, wenn man die Gruppe der unter 40-jährigen betrachtet.

aus Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection. Nature Medicine. Published online December 14, 2021. doi:10.1038/s41591-021-01630-0

Myokarditis-Verlauf nach COVID-Impfung bei Kindern und Jugendlichen

Die Arbeit von Jain et al. beleuchtet den Verlauf impfassoziierter Myokarditiden bei Jugendlichen am Beispiel von 63 Fällen aus den USA. 92% betragen Jungen, das mittlere Alter lag bei 15,6 Jahren. Bei 88% der vermuteten Myokarditiden waren die diagnostischen Kriterien auch erfüllt. Alle Verläufe waren leicht, kein Patient musste intensivmedizinisch behandelt werden. Bei 86% der Betroffenen waren Symptome und auffällige Befunde innerhalb von 35 Tagen komplett regredient.

Dionne et al. haben hier eine kleinere Serie von 15 Kindern veröffentlicht, die im Endeffekt die selben, milden Verläufe zeigte.

Problematisches Preprint: Der Infektions-Impfungs-Myokarditis-Vergleich

Dieses Preprint (Link ) scheint dem Titel nach (Risk of Myocarditis from COVID-19 Infection in People Under Age 20: A Population-Based Analysis) und dem Abstract nach

Results: For the 12-17-year-old male cohort, 6/6,846 (0.09%) patients developed myocarditis overall, with an adjusted rate per million of 876 cases (Wilson score interval 402 – 1,911). For the 12-15 and 16-19 male age groups, the adjusted rates per million were 601 (257 – 1,406) and 561 (240 – 1,313).

For 12-17-year-old females, there were 3 (0.04%) cases of myocarditis of 7,361 patients. The adjusted rate was 213 (73 – 627) per million cases. For the 12-15- and 16-19-year-old female cohorts the adjusted rates per million cases were 235 (64 – 857) and 708 (359 – 1,397). The outcomes occurred either within 5 days (40.0%) or from 19-82 days (60.0%).

Conclusions: Myocarditis (or pericarditis or myopericarditis) from primary COVID19 infection occurred at a rate as high as 450 per million in young males. Young males infected with the virus are up 6 times more likely to develop myocarditis as those who have received the vaccine.

auf den ersten Blick alle offenen Fragen zu beantworten. Aber es gibt Punkte, die exemplarisch zeigen, wann man bei Preprints stutzig werden sollte: Das Preprint wurde vor 9 Monaten zur Begutachtung eingestellt und wurde seither nicht offiziell veröffentlicht. Das verwundert bei der Brisanz und Dringlichkeit der Thematik dann doch. Ein Blick in die Kommentare unter dem Preprint enthüllt dann aber auch warum: Es scheint ein massives Problem bei der Statistik der Fallzahlenberechnung zu geben.

Fazit: Nicht verwenden, nicht zitieren, abwarten, ob das Paper durch die Autoren noch gerettet werden kann.

Wo man weiterlesen kann

Jain SS, Steele JM, Fonseca B, et al. COVID-19 Vaccination–Associated Myocarditis in Adolescents. Pediatrics. 2021;148(5):e2021053427. doi:10.1542/peds.2021-053427

Oster ME, Shay DK, Su JR, et al. Myocarditis Cases Reported After mRNA-Based COVID-19 Vaccination in the US From December 2020 to August 2021. JAMA. 2022;327(4):331-340. doi:10.1001/jama.2021.24110

Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection. Nature Medicine. Published online December 14, 2021. doi:10.1038/s41591-021-01630-0

Ein Fazit

Das, was alle gerne hätten, das gibt es nicht: Eine Tabelle, in der schön nach Geschlecht und Altersgruppe nebeneinander statistisch belastbare Daten zur „normalen“ Virus-Myokarditis, zur COVID-Myokarditis und zur Impf-Myokarditis aufgeschlüsselt sind.

Nachtrag vom 18.02.2022: Die Paper von Fronza et al. versucht sich mit jeweils sehr kleinen Fallzahlen (21 Probanden mit Myokarditis nach COVID-Impfung, 10 Probanden mit Myoarditis nach COVID-Infektion, 61 mit Myoarditis aus anderen Gründen) an diesem Vergleich (Dank an Jesse Ventura für das Paper). Die Myokarditiden nach Impfung waren im Vergleich zu den COVID-Infektions-Myokarditiden und den „anderen“ Myokarditiden milder, mit weniger Einschränkungen der Pumpfunktion und weniger Auffälligkeiten in der Kardio-MRT-Untersuchung. Allerdings waren sie auch im Schnitt 20 Jahre jünger (Altersdurchschnitt 31 Jahre bei der Impf-Myokarditis, 51-Jahre bei der COVID-Myokarditis, 44 Jahre bei den „anderen“ Myokarditiden. Von den Probanden mit Impf-Myokarditis hatten 81% ein LGE (siehe oben) und 29% eine eingeschränkte Pumpfunktion. Zur Einordnung: Ein LGE hatten 90% der COVID-Myokarditis-Probanden und 97% der mit einer „anderen“ Myokarditis, eine eingeschränkte Pumpfunktion 50% der Probanden nach COVID und 77% der „anderen“. In einer follow up-Untersuchung waren nach durchschnittlich 22 Tagen die Impf-Myokarditis-Probanden wieder beschwerdefrei. Die Troponin-Werte hatten sich bei 38% normalisiert, bei 43% verbessert. Alle Probanden hatten wieder eine normale Pumpfunktion. Bei keinem Probanden trat im Nachbeobachtungszeitraum eine behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörung oder ein andere akute kardiologische Erkrankung auf. Bei den COVID-Probanden und den „anderen“ war der Nachbeobachtungszeitraum jeweils 10 x so lang (211 und 195 Tage, was aber lt. Autoren an der kurzen Verfügbarkeit der COVID-Impfstoffe liegt). Hier traten in beiden Gruppen behandlungsbedürftige kardiologische Erkrankungen auf (bei 30% der COVID-Gruppe und 8% der „anderen“ Myokarditiden). Keiner der Probanden (egal welcher Kohorte) ist im Beobachtungszeitraum verstorben.

Was kann man nun aus den vorgestellten Arbeiten lernen: Männliche Jugendliche und junge Männer haben ein erhöhtes Risiko einer mRNA-COVID-19-Impfstoff-assoziierten Myokarditis, insbesondere nach der zweiten mRNA-Imfpung. Dieses Risiko übersteigt allem Anschein nach das Risiko einer Myokarditis durch COVID-19 selber. Diese Impfstoff-Myokarditiden verlaufen in der Regel mild und heilen gut ab. Für alle anderen Altersgruppen bei Männern gilt das nicht. Hier ist das COVID-Myokarditis-Risiko höher als dass der Impfung. Bei Frauen kann man einen ähnlichen, wenn aber nicht so ausgeprägten Effekt sehen. Wichtig ist auch zu beachten, dass Männer (auch jüngere) statistisch sehr viel schwerere COVID-Verläufe als Frauen haben. Dementsprechend sollten sich auch junge Männer impfen lassen.

Niemand lässt sich gegen COVID-Impfen, weil er isoliert Sorge vor einer COVID-assoziierten Myokarditis hat. Alle lassen sich impfen, damit sie möglichst keinen schweren Verlauf, kein Long Covid und bei Kindern und Jugendlichen kein PIMS bekommen. Seit der Ausbreitung der Delta-Variante gilt ja der berühmte Jens Spahn-Spruch, der in seinem Pathos etwas übertrieben scheint, aber einen wahren Kern hat:

Die Frage ist nicht, bekommt man einfach kein COVID und kann sich wegducken, sondern bekommt man COVID oder ist man geimpft? Auf das Myokarditis-Thema runter gebrochen: Welche Myokarditis-Version hätte man lieber im Fall der Fälle? Mit Omikron ist selbst diese brachiale Weisheit mehr oder weniger hinfällig. Sehr viele Menschen werden auch geimpft COVID bekommen.

Dennoch erscheint es sinnvoll, dass es Überlegungen gibt, den Impfabstand zumindest bei jungen Männern zu verlängern und auch die Dosis ggfs. zu reduzieren. Hilfreich hierfür ist sicherlich die COV-BOOST-Studie von Munro et al., die entsprechende Signale (bei Probanden > 30 Jahren) zeigen konnte oder auch dieses Preprint (Link) von Buchan et al. (Danke an Dr.Rup für das Paper). In Großbritannien wurde aus genau diesen Überlegungen ein Impfabstand von 12 Wochen bei der COVID-Impfung von 5-11-Jährigen empfohlen (Link).

Wo man weiterlesen kann

Buchan SA, Seo CY, Johnson C, et al. Epidemiology of myocarditis and pericarditis following mRNA vaccines in Ontario, Canada: by vaccine product, schedule and interval. medRxiv. Published online January 1, 2021:2021.12.02.21267156. doi:10.1101/2021.12.02.21267156

Fronza M, Thavendiranathan P, Chan V, et al. Myocardial Injury Pattern at MRI in COVID-19 Vaccine–associated Myocarditis. Radiology. Published online February 15, 2022:212559. doi:10.1148/radiol.212559

Munro APS, Janani L, Cornelius V, et al. Safety and immunogenicity of seven COVID-19 vaccines as a third dose (booster) following two doses of ChAdOx1 nCov-19 or BNT162b2 in the UK (COV-BOOST): a blinded, multicentre, randomised, controlled, phase 2 trial. The Lancet. 2021;398(10318):2258-2276. doi:10.1016/S0140-6736(21)02717-3

Impfungen und Long Covid: Was die Briten wissen

Manchmal geschehen komische Dinge und man findet im BILD-Live Ticker plötzlich interessante Literatur. Zum Beispiel diese hier The effectiveness of vaccination against long COVID. A rapid evidence briefing (Link pdf, Link Begleittext) der UK Health Security Agency (UKHSA), was die Public Health-Institution des Vereinigten Königreichs ist. Es handelt sich um eine Zusammenstellung von 15 Studien (davon überwiegend Preprints) zum Thema Auswirkungen von COVID-Impfungen auf Long Covid-Beschwerden, die kurz vorgestellt werden.

Das verrückte ist, dass diese Zusammenstellung viel besser ist, als viele peer reviewed COVID-Paper der letzten Zeit. Die Studien werden in ihrer Qualität beurteilt, es werden Confounder identifiziert und angesprochen, was will man mehr.

Die Twitter-Zusammenfassung

Kurz gesagt steht in dem Bericht inhaltlich das selbe, was Martin Korte letzte Woche bei Holsteins Abendspaziergang berichtet hat: COVID-Impfungen verringern das Risiko bei einer (Durchbruchs-)Infektion mit COVID-19 Long Covid zu entwickeln. Und sie scheinen Long Covid-Symptome abzumildern und zu verkürzen, wenn schon welche bestehen und nach durchgemachter Infektion eine Impfung erfolgt.

Die Blog-Zusammenfassung

Ein bisschen ausführlicher sieht es so aus: Eingeschlossen wurden 15 Studien (vier aus Großbritannien, vier aus den USA, eine aus Frankreich, zwei aus Indien, weine aus Indonesien, eine aus Israel und zwei internationale „Online-Studien“). Bei acht Studien ging es um den Schutz von COVID-Impfungen vor Long Covid, sie betrachteten also Durchbruchsinfektionen. Mit diesen Studien fangen wir an. Sieben Studien beschäftigten sich mit Menschen mit Long Covid, die nach der Infektion mit SARS-CoV-2 und schon bestehenden Long Covid-Symptomen noch eine COVID-Impfung erhielten.

Einschränkungen der Studien

Auch ein schönes Twitter-Thema ist ja das Folgende: Methodische Einschränkungen von Long Covid-Studien. Dies thematisieren auch die MHRA-Autoren. Eine erste Problematik ist die unterschiedliche Definition von Long Covid in den verschiedenen Studien. Eine Zweite die schwierige Objektivierbarkeit der Long Covid-Symptome, die Dritte, dass sich in einigen Studien die Long Covid-Symptome rasch zurückbildeten (das wissen wir ja aus anderen Studien zu dem Thema, dass nur ein Teil der Betroffenen länger als 4-6 Wochen relevante Symptome hat) und die Vierte, dass vermutlich erhebliche Placebo-, aber auch Nocebo-Effekte eine Rolle bei der Bewertung von Long Covid-Symptomen mit und ohne Impfung gespielt haben dürften. Darüber hinaus waren alle Studien Beobachtungsstudien, die andere Confounder nicht ausschließen konnten, auch wurden Online-Befragungen mit den bekannten Problemen (overreporting von Symptomen) und Studien, die ihre Probanden ausschließlich aus der Gruppe hospitalisierter Patienten rekrutierten (mehr Long Covid nach schweren Verläufen) eingeschlossen.

Schutz vor Long Covid durch COVID-Impfung

Im ersten Abschnitt des Berichts geht es um „Vaccination before infection“. Auch hier wird den Studienergebnissen eine Limitierung vorrausgestellt, in diesem Fall eine anzunehmende Unterschätzung der Verhinderung von Long Covid durch Impfungen, da ja nur Menschen mit Durchbruchsinfektionen eingeschlossen wurden und keine repräsentative Gesamtpopulation. In drei von vier Studien konnte gezeigt werden, dass sich das Long Covid-Risiko mit einer vollständigen Impfung (zu den Studienzeitpunkten überwiegend noch zwei Impfungen) in den meisten Fällen ungefähr halbierte (im Vergleich zu einer ungeimpften Kontrollgruppe), bei jüngeren Erwachsenen (18-59 Jahre) in einer Studie sogar auf ein Fünftel des Ausgangsrisikos sank. Das Thema jüngere Erwachsene ist aber so eine Sache, da sich diese in anderen Studien schnell von Long Covid erholten und dementsprechend der Benefit der Impfung dann geringer war.

Bei nur einer Impfdosis bis zur Infektion war das Ergebnis uneinheitlicher, teilweise zeigte sich eine leichte Reduktion des Long Covid-Risikos, teilweise nicht.

Eine indische Studie ergab genau das gegenteilige Bild. Hier waren geimpfte Menschen häufiger von Long Covid betroffen, dies ließ sich aber in den anderen Studien nicht beobachten, wohl aber in einer amerikanischen Studie kein objektivierbarer Effekt auf Long Covid durch eine COVID-Impfung.

Veränderung von Long Covid-Symptomen durch COVID-Impfungen

In meinen Augen spannender, weil immunologisch interessant, ist der zweite Part des Berichts. Hier geht es um „Vaccination after infection“.

Von den sieben Studien hierzu verglichen vier Arbeiten Long Covid-Symptome vor und nach der Impfung. In drei dieser Studien konnte man eine Verbesserung von Long Covid-Symptomen nach einer Impfung feststellen, bzw. mehr Verbesserungen von Symptomen als Verschlechterungen. Dabei geht es aber um so Größenordnungen von jeweils 10% der Probanden (23,2% der Geimpften verspürten eine Verbesserung der Long Covid-Symptome gegenüber 15,4% der ungeimpft bleibenden Kontrollgruppe, 25,6% der Kontrollgruppe berichteten von einer Symptomverschlechterung im Verlauf, jedoch nur 14,3% der geimpften Long Covid-Betroffenen), in einer der Studien auch um gute 50%, die von einer Impfung profitierten. Teilweise wurde auch nur – insbesondere nach der ersten Impfung – von einer passageren Beschwerdebesserung berichtet. Teilweise gab es sehr rasch nach der Impfung eine Symptombesserung.

In einer französischen Arbeit zeigte sich ein konträrer Eindruck, hier führte eine Impfung bei einem großen Teil der Probanden zu einer Symptomverschlechterung.

Was auch zu beobachten war, war dass eine „schnelle“ Impfung bis vier Wochen nach der Infektion eher zu einer Symptomlinderung führte, als wenn der „offizielle“ Abstand von bis zu sechs Monaten eingehalten wurde.

Ein kleines Fazit

Meines Erachtens ein super Bericht mit einer super Aussage. Die Impfung hilft aller Wahrscheinlichkeit nach nicht nur gegen schwere COVID-Verläufe, sondern verringert auch das Risiko Long Covid zu entwickeln, es ist also eine klassische win-win-Situation. Ob und in welchem Ausmaß hier Placebo-Effekte eine Rolle spielen ist aus klinischen Erwägungen ziemlich egal. Wenn es den Menschen hilft, ist es doch gut. Und die Impfung ist auf Grund der Verringerung schwerer Krankheitsverläufe eh indiziert. Außerdem wissen wir aus der Placebo-Forschung (wäre auch noch mal ein gutes Blog-Thema), dass auch Placebo-Effekte deutliche Veränderungen in der Immunantwort von Menschen hervorrufen können.

Ein Beitrag bei publikum.net

Wir haben heute einen Blogbeitrag bei publikum.net veröffentlicht, den ihr hier findet: Link. Für alle, die den brainpainblog per Mail oder WordPress Reader lesen kommt hier eine identische Version:


Mehr Sorgfalt bei der Kommunion von Pandemierisiken

von Franziska Briest, Hasan Alkas, Oliver Beige, Ralph Brinks, Christine Busch, Daniel Haake, Esther März, Christian Schöps, Thomas Wieland

Wissenschaftsverständnis fördern

Im März 2020 skizzierte das Bundesministerium für Inneres (BMI) eine Kommunikationsstrategie für die Corona-Krise. Dort heißt es unter anderem, dass das Worst-Case-Szenario, kommuniziert werden solle, um durch Schockwirkung eine Maßnahmenakzeptanz zu erzeugen. Rückblickend ist, jenseits der fragwürdigen politischen Wirkung unklar, wie es zu einer solchen Einschätzung kam, welche Expert:innen dazu beraten haben und auf welcher Empirie dieses Vorgehen begründet wurde. Die Wirksamkeit von Pandemiebekämpfungsmaßnahmen basiert vor allem darauf, dass Menschen ihre persönlichen Ziele zugunsten eines gemeinsamen Zieles zurückstellen. Dies setzt eine Kommunikation voraus, die von objektiv nachvollziehbaren Gründen geleitet ist, nicht von Gefühlen, Ideologien oder Angst. 

Dennoch haben weite Teile der politischen und wissenschaftlichen Kommunikation in der Pandemie in Deutschland diesen Duktus übernommen und basieren auf der Vermittlung von Worst-Case-Annahmen und -Szenarien ohne entsprechende Alternativszenarien zu skizzieren. Interviews, Zeitungsartikel und Beiträge in sozialen Medien kommunizieren mit Begrifflichkeiten, die Angst erzeugen. Relevante Personen des öffentlichen Lebens aus Politik, Wissenschaft und Medizin transportieren mit verkürzten Informationen wiederholt Botschaften, die in ihrer Zuspitzung durch keine wissenschaftliche Empirie mehr gestützt werden.  

Dass wissenschaftliche Aussagen in der Pandemie oft einer relevanten Unsicherheit unterliegen, vor allem wenn es sich um Projektionen in die Zukunft handelt, wie z.B. bei einer Modellierung zum Verlauf des Pandemiegeschehens, ist eine kommunikative Herausforderung. Dazu kommt, dass eine gewisse Ambiguitätstoleranz notwendig ist, um widersprüchliche wissenschaftlichen Daten in den fachlichen Kontext sowie die aktuelle pandemische Entwicklung einzuordnen und zu gewichten. Diese kann in der nicht-wissenschaftlichen Öffentlichkeit nicht vorausgesetzt werden. Daher sollten Daten und wissenschaftliche Erkenntnisse so einfach wie möglich erläutert werden, aber nicht zu einfach. Unsicherheiten sind zentraler und sogar charakterisierender Bestandteil des wissenschaftlichen iterativen Erkenntnisprozesses. 

In einem aktuellen Positionspapier des deutschen Wissenschaftsrates heißt es auf Seite 37, dass Wissenschaftskommunikation die “Prozesshaftigkeit, Perspektivität und Selektivität” von Wissen transparent machen solle und damit das “Wissenschaftsverständnis von Laien und die Unterscheidung richtiger und falscher Informationen” fördere. “Eine Kommunikation, die Vorbehalte und Einschränkungen transparent macht”, sei “grundsätzlich eher dazu geeignet, Glaubwürdigkeit zu erhöhen und das Vertrauen in wissenschaftliche Integrität zu stärken.” 

Ganz im Gegensatz zu den Empfehlungen guter Wissenschaftskommunikation, erfahren wir jedoch seit 2 Jahren die wiederholte Konfrontation der Öffentlichkeit mit Modellierungen, die eine sehr hohe Gefahr implizieren (z. B. indem sie extrem hohe Inzidenzen oder sehr hohe Todeszahlen vorhersagen) ohne zu vermitteln, dass die tatsächliche Vorhersagekraft dieser Modelle sehr begrenzt ist und sie nur eines der möglichen Szenarien abbilden. Dies kann, insbesondere bei wiederholtem Nicht-Eintreffen, eine Grundlage für politisch-motiviertes, generelles Infragestellen von Pandemie-assoziierten Forschungsergebnissen darstellen und in der Folge zu einem Vertrauensverlust führen. 

Die Nicht-Kommunikation von Vorläufigkeit zeigt sich auch in verfrühten absoluten Aussagen zur Effektivität, Sicherheit oder “Nebenwirkungsfreiheit” von Impfstoffen,  das Ausschließen später doch umgesetzter politischer Maßnahmen und in häufigen und offensichtlich widersprüchlichen Änderungen von Verhaltensregeln. 

Hinzu kommt, dass auch fehlende Information nicht immer transparent kommuniziert wird. Unterschiedlich große Dunkelfelder in verschiedenen Testumgebungen z. B. erzeugen Verzerrungen bei den Fallzahlen. Die Angabe einer Altersgruppeninzidenz ohne die Kommunikation der Testfrequenzen in verschiedenen Altersgruppen, kann zu einer falschen Risikowahrnehmung führen. Ungenaue epidemiologische Daten, wie das Hinzurechnen von Personen mit unbekanntem Impfstatus zu den ungeimpften Personen, erzeugen einen Vertrauensverlust in die veröffentlichten Daten und können ebenfalls zu einer falschen Risikoeinschätzung beitragen. Auch der tatsächliche Hospitalisierungsgrund ist für die Einschätzung der Situation und der Vergleichbarkeit mit vorherigen Pandemiephasen wichtig. Das trifft insbesondere dann zu, wenn durch einen erhöhten Immunisierungsgrad in der Bevölkerung die Wahrscheinlichkeit von asymptomatischen Zufallsfunden eines SARS-CoV-2-Nachweises steigt. Wenn entsprechende Daten aus technischen Gründen nicht erhoben werden, müssen diese Unschärfen klar und nachvollziehbar kommuniziert werden. 

Der Wissenschaftsrat nennt in seiner Betrachtung von Faktoren, die das Vertrauen in die Wissenschaft beeinflussen auch die Politisierung von Wissenschaft (S. 20):

“In der öffentlichen Kommunikation sollte stets besonderer Wert darauf gelegt werden, die Grenzen zwischen wissenschaftlicher Erkenntnis und deren Konsequenzen, normativer Bewertung und politischer Entscheidung zu markieren.”

Deshalb ist essentiell, dass Wissenschaftler:innen sowie Behörden, die auch in einer wissenschaftlichen Funktion auftreten, z. B. das RKI, ihre jeweiligen Aufgabenbereiche einhalten. Informationsvermittlung und politisches Handeln müssen erkennbar voneinander abgegrenzt werden. Das zeitliche Ausrichten der Veröffentlichung wissenschaftlicher Berichte am Tagungsplan politischer Gremien wie der Ministerpräsidentenkonferenz oder der Konferenz der Kultusminister, stellt eine unnötige Politisierung dar, die nicht allein mit einem Aktualitätsgebot erklärt werden kann.

Angstkommunikation vermeiden

Das Vertrauen in wissenschaftliche Erkenntnisse kann einen großen Einfluss auf das Verhalten von Individuen und seinen Umgang mit Pandemiemaßnahmen haben. Studien weisen darauf hin, dass gerade ein erhöhtes Level an Angst mit einer verminderten Toleranz von Unsicherheit verbunden ist und dieses mit einem höheren Risiko einhergeht, Pandemie Fatigue zu entwickeln. Diese wiederum steht in engem Zusammenhang mit verminderter Maßnahmen-Adhärenz. Bereits Ende 2020 erläuterte Cornelia Betsch, Heisenberg-Professorin für Gesundheitskommunikation der Universität Erfurt, im Rahmen einer WHO Veranstaltung, dass durch Angst motivierte Verhaltensänderungen mit einer zunehmenden Anpassung an die Bedrohung nachlässt. Eine dauerhafte Konfrontation mehrerer Millionen Menschen mit bewusst zugespitzten und  beängstigenden Aussagen hat demnach keinen nachhaltigen Effekt, sondern führt im Kontext von Pandemie Fatigue sogar zu einem Toleranzeffekt, der diesem entgegensteht.

Gleichzeitig erzeugt und verstärkt Angst eine Reihe psychischer Erkrankungen, die zu einer hohen Krankheitslast bei den Betroffenen, aber auch gesamtgesellschaftlich zu hohen sozioökonomischen Schäden führen können. Der wissentliche oder unwissentliche Einsatz von Angst – sei es durch undifferenzierte, übersteigerte oder einseitige Kommunikation von Risiken – nimmt daher bewusst oder unbewusst gesundheitliche Folgen in Kauf (z.B. Verstärkung psychologischer Folgen wie depressiver Störungen, Schlafstörungen oder Suchterkrankungen, eine reduzierte Annahme von Präventionsangeboten bei Kindern und Erwachsenen sowie gesundheitlicher Folgen, die sich aus gemiedenen Bildungsangeboten ergeben).

Der ärztliche Grundsatz primum non nocere (erstens nicht schaden) muss demnach auch umfassen, dass die Inkaufnahme vermeidbarer psychischer Schäden zur Verhinderung von COVID-Schäden keineswegs unkritisch hinzunehmen ist. Daher muss die eigene Kommunikation der in der Pandemie sich öffentlich äußernden Wissenschaftler:innen, Mediziner:innen und Politiker:innen sorgfältig abgewogen sein.

Kommunikation reflektieren

Da also die Kommunikation pandemierelevanter wissenschaftlicher Daten nennenswerten Einfluss auf das Vertrauen in Wissenschaft und ihre Institutionen, auf die Maßnahmenadhärenz und direkt oder indirekt auch auf die öffentliche Gesundheit hat, müssen wir als Wissenschafler:innen auch mit Blick auf die Empfehlungen des Wissenschaftsrates die Frage stellen, ob wir in den vergangenen zwei Jahren angemessen kommuniziert haben.

  • Ist es zutreffend, dass die wissenschaftliche und politische Pandemie-Kommunikation dahingehend hinterfragt wurde, dass nicht nur Bagatellisierung, sondern auch unpräzise, unnötig verängstigende und intransparente Kommunikation massive negative Folgen für die Pandemiebekämpfung haben könnten?
  • Wurde bei der Entwicklung von Modellierungen stets die gesamte Bandbreite an Entwicklungsmöglichkeiten über einen realistisch definierten Zeitrahmen abgebildet und kontextualisiert? Umfasste dies die verwendeten Daten und Algorithmen, wie auch die getroffenen Annahmen, die den Modellierungen zu Grunde liegen und einen sehr großen Einfluss auf das Endergebnis haben?
  • Wurden Daten immer transparent veröffentlicht? Dazu gehört vor allem die Quantifizierung von Unsicherheiten und nicht erhobenen Daten (z.B. beim Impfstatus oder Hospitalisierungsgrund). Wurden Faktoren, die zu einer fehlenden unmittelbaren Vergleichbarkeit verschiedener Gruppen oder Zeitfenster führen – bspw. unterschiedliche Teststrategie – offen kommuniziert? Wurden wissenschaftliche und/oder politische Unsicherheiten stets als solche dargelegt und Verallgemeinerungen, Ausschlüsse oder absolute Feststellungen zu mit Unsicherheit belegten Sachverhalten oder Maßnahmen und Maßnahmenfolgen vermieden um bewußte oder unbewußte Fehlinterpretationen zu verhindern?
  • Wurden die Grenzen der verschiedenen Stadien wissenschaftlicher Arbeit aufgezeigt, z. B. die Evidenzstärke von Fallberichten und Modellen oder die Vorläufigkeit von Vorabveröffentlichungen (Preprints)? Erfolgte eine präzise Prüfung dessen, was eine Studie aufgrund ihres Designs hergibt? Staatliche Glaubwürdigkeit braucht Evidenz. Ist diese ausreichend gegeben?
  • Gab es umfassende wissenschaftliche (und politische) Ehrlichkeit in der Kommunikation bezüglich Koinzidenz und Kausalität bei der Bewertung von COVID-Erkrankungsfolgen und Pandemie-Maßnahmen?
  • Wurden bei geforderten Maßnahmen der Nutzen aber auch mögliche negative Folgen auch in anderen Bereichen berücksichtigt, gegeneinander abgewogen und  offen kommuniziert?

Wir Wissenschaftler:innen, Ärzt:innen und Datenanalyst:innen tragen in der Pandemie nicht nur eine große Verantwortung für den Erkenntnisgewinn. Wir tragen auch die Verantwortung für eine korrekte und verständliche Kommunikation und die Verhinderung von Missbrauch dieser Erkenntnisse. Aus unserer Sicht sind in der Vergangenheit nicht alle Punkt jederzeit ausreichend berücksichtigt worden. Reibungsverluste in der Zusammenarbeit mit Medien und Politik mögen zwar einen Teil der Versäumnisse erklären, dennoch ist es essentiell, dass wir, in einer Phase der Pandemie in der gesellschaftliche Polarisierung und Politisierung von Wissenschaft immer größere Ausmaße annehmen, gemeinsam durch eine sorgfältige Kommunikation diesen Entwicklungen aktiv entgegenwirken, anstatt sie zu verstärken.   

Dr. rer. nat. Franziska Briest, Molekularmedizinerin, Berlin
Daniel Haake, Senior Data Scientist, Potsdam
Dr. Esther März, Pädagogische Psychologie, München
Dr. med. Christian Schöps, Facharzt für Neurologie, Hamburg
Prof. Dr. rer. nat. Ralph Brinks, Epidemiologe & Mathematiker, Witten
Dr. rer. nat. Thomas Wieland, Geograph, Freiburg
Dr. med. Christine Busch, Ärztin, Berlin
Oliver Beige, Ph.D., Ökonom, Karlsruhe
Prof. Hasan Alkas, Wirtschaftsprofessor, Kleve

Die RKI-Begründung zur Verkürzung des Genesenenstatus

Die Verkürzung des Genesenenstatus von sechs auf drei Monate, bzw. eigentlich auf den Zeitraum 28. bis 90. Tag nach positivem PCR-Befund schlägt in den klassischen und den sozialen Medien große Wellen. Vielen erscheint sie unverständlich und ungerecht, vielen auch willkürlich. Die offizielle Argumentationslinie ist, die Kommunikation sei „unglücklich“ gelaufen, aber inhaltlich entspreche es dem Stand der Wissenschaft. Zuletzt hatte Karl Lauterbach ja sogar angekündigt, sich auf EU-Ebene ebenfalls für die Verkürzung des Genesenenstatus einzusetzen.

Problematisch ist, dass die Argumentation, die man seitens des Robert Koch-Instituts (RKI) auf der entsprechenden Webseite vorbringt sehr kurz und – ohne Einarbeitung in die Materie – kaum nachvollziehbar ist: Link

Etwas hilfreicher sind die Ausführungen, die Tim Röhn bei Twitter veröffentlicht hat, die er vom RKI erhalten hat:

Zusätzlich wurde dort ein weiteres Preprint als Begründung angeführt, welches auf der RKI-Seite nicht erwähnt wird, auf das wir später noch einmal zurückkommen.

Die RKI-Argumentation

Die RKI-Prämissen

Das RKI argumentiert in seiner Antwort an Tim Röhn ein wenig komplexer, als man zunächst vermuten kann. Die Wissenschaftler sagen nämlich, dass es ihnen in erster Linie um den Schutz vor Virusweitergabe, also der Virustransmission geht und zwar sowohl als asymptomatisch Infizierter als auch als symptomatisch Infizierter. Was man über die Omikron-Variante weiß sind der stärkere Immunescape, also die Chance sich trotz vorhandener Grundimmunisierung anzustecken, da das Virus die vorhandene Immunantwort besser umgehen kann und die erhöhte Ansteckungs- und Weitergabefähigkeit (secondary attack rate) der Omikron-Variante – auch unter Geimpften und Genesenen – im Vergleich zu den vorherigen Varianten. Das ist ja das, was wir an den schnell steigenden Infektionszahlen auch ganz praktisch derzeit jeden Tag um uns herum bemerken.

Die RKI-Wissenschaftler beziehen sich explizit nicht auf die Dinge, die man vielleicht mit dem Schutz durch eine Impfung assoziieren würde, aber auch durch den durch eine durchgemachte Infektion: Nämlich der Schutz vor schweren Verläufen im Sinne von stationärer Behandlungsbedürftigkeit, Intensivpflichtigkeit oder Tod.

Vom RKI verwendete Literatur

Die auf der Internetseite zum Genesenenstatus angegebene Literatur besteht aus drei Quellen:

  • (1) Einem Survey des Imperial College in London, bei denen die Zahl der Hospitalisationsraten verschiedener Virusvarianten überwacht wird: Link
  • (2) Daten aus der SIREN-Study zum Thema Virusvarianten: Link
  • (3) Der STIKO-Begründung zur Verkürzung des Abstandes der Booster-Impfung auf drei von zuvor sechs Monaten: Link

Zusätzlich gibt es noch das im Nachgang bei der Antwort an Tim Röhn erwähnte Preprint:

  • (4) Altarawneh H, Chemaitelly H, Tang P, et al. Protection afforded by prior infection against SARS-CoV-2 reinfection with the Omicron variant. medRxiv. Published online January 1, 2022:2022.01.05.22268782. doi:10.1101/2022.01.05.22268782

Das Survey des Imperial College

Ferguson N. Report 50: Hospitalisation Risk for Omicron Cases in England. Imperial College London; 2021. doi:10.25561/93035

Das ist die erste der beiden zitierten britischen Gesundheits-Überwachungs-Erhebungen, die im Vergleich zu dem, was wir hier in Deutschland veranstalten unglaublich umfassend und aktuell ist. Der oben angeführte Link führt zur Studienzusammenfassung, hier kommt man zum pdf: Link.

Eine Kernaussage ist die reduzierte Hospitalisationsrate bei Omikron im Vergleich zu Delta. Betrachtet man die Häufigkeit von ZNA-Kontakten, so liegt die Rate 20-25% unter der von Delta und 40-45% unter Delta, wenn es um Patienten geht, die auch stationär aufgenommen werden müssen. Eine durchgemachte frühere Infektion reduziert das Risiko eines ZNA-Kontaktes um ungefähr 50% und das einer stationären Aufnahme um 69%.

Etwas weiter unten in dem Bericht geht es um eine andere Kernaussage, nämlich dass zwei Mal geimpfte (insbesondere wenn eine oder beide Impfungen mit einem Vektor-Impfstoff, wie dem von AstraZeneca erfolgt sind) auch unter Omikron vor schweren Verläufen geschützt sind, aber nicht mehr vor symptomatischen Infektionen.

Für die RKI-Argumentation ist in erster Linie Tabelle 3 auf Seite 8 des pdfs entscheidend. Dort werden Reinfektionsraten nach Impfstatus aufgeschlüsselt, auch wenn es hier um Hospitalisierungsraten geht und dem RKI um „any infection“ bezieht man sich beim RKI offenbar auf diese Tabelle:

Impfung oder ReinfektionFälleHospitalisierungen% Reinfektionen an Fällen% Reinfektionen an HospitalisierungenHR relativ zu primär Delta-Infizierten bei Ungeimpften
Gesamt ohne Reinfektion306.1943.238
Gesamt mit Reinfektionen13.962534,61,60,53
Ungeimpfte9.5855618,68,90,59
AstraZeneca 1. Dosis < 21 Tage00
AstraZeneca 1. Dosis > 21 Tage257< 523,30,00,29
AstraZeneca 2. Dosis < 14 Tage2903,4
AstraZeneca 2. Dosis > 14 Tage11.4404614,04,30,31
AstraZeneca 3. Dosis < 14 Tage2.877< 59,00,07
AstraZeneca 3. Dosis > 14 Tage2.38487,00,00,2
mRNA 1. Dosis < 21 Tage293014,3
mRNA 1. Dosis > 21 Tage2.5261012,920,00,57
mRNA 2. Dosis < 14 Tage249< 520,50,00,44
mRNA 2. Dosis > 14 Tage22.2496011,96,70,22
mRNA 3. Dosis < 14 Tage780< 59,725,00,55
mRNA 3. Dosis > 14 Tage2.467118,09,10,34
nach: Altarawneh H, Chemaitelly H, Tang P, et al. Protection afforded by prior infection against SARS-CoV-2 reinfection with the Omicron variant. medRxiv. Published online January 1, 2022:2022.01.05.22268782. doi:10.1101/2022.01.05.22268782

Diese Tabelle benötigt etwas Erklärung: Angegeben sind in der ersten Spalte der Immunisierungsstatus, wobei bei den Impfstoffen nach Anzahl der Impfdosen unterschieden wird und nach dem Zeitraum der Infektion nach der letzten Impfdosis, weniger oder mehr als 14 oder 21 Tage. Dann findet sich die Zahl der Omikron-Reinfektions-Fälle, dann die Zahl der Hospitalisierungen und dann die hazard ratio. Die Berechnung der Prozentangaben erschließt sich mir teilweise nicht. Ich gebe sie hier an, wie in der Originalquelle.

Virus-Varianten-Überwachung aus der SIREN-Study

Die SIREN-Studie ist ein Survey, bei dem es um eine Immunitäts- und Reinfektionsüberwachung unter Beschäftigten im Gesundheitssystem geht, eingeschlossen sind 44.000 Mitarbeiter des NHS: Link, welche zu Beginn des Surveys schon eine hohe Antikörper-Prävalenz hatten (um 30%) und nun zu über 95% vollständig geimpft sind. Das RKI zitiert SIREN-Studien-Daten, welche wiederum in einem Virusvarianten-Survey (was die Briten alles haben … ist aber extrem super) vorgestellt werden. Bei diesen Links zu den technical briefings muss man aufpassen., teilweise werden Links verwendet, die immer zur aktuellen Version (die alle zwei Wochen erscheint) oder zu einer Übersichtsseite führen, das RKI bezieht sich aber auf folgende Veröffentlichung, die man sonst auch hier findet:

UK Health Security Agency: SARS-CoV-2 variants of concern and variants under investigation in England. Technical briefing 34

Bei den britischen Beschäftigen im Gesundheitssystem kommt es seit Mitte Dezember zu stark steigenden Infektionszahlen, so dass zwischenzeitlich über 200 der 44.000 Probanden infiziert waren.

In diesem Abschnitt des technical briefing findet sich auch die von Eric Topol vorgestellte Tabelle, die später noch mal interessant wird:

In dieser Tabelle kann man sehen, dass der Schutz vor einer symptomatischen Reinfektion bei Omikron für Ungeimpfte bei nur 44% lag.

Aus dem allgemeinen Teil des technical briefing ohne SIREN-Studie ist noch der Abschnitt 2.5 Vaccine effectiveness bedeutsam. Dort wird dargestellt, wie nach einer zweimaligen AstraZeneca-Impfung der Immunschutz mit der Zeit nachlässt, für Delta gegen eine symptomatische Infektion von gut 80% auf gut 40% nach einem halben Jahr, für Omikron von gut 40% auf 0 nach einem halben Jahr. Booster-Impfungen mit einem mRNA-Impfstoff führen (über den kürzeren bislang verfügbaren Beobachtungszeitraum von > 10, bzw. 9 Wochen) zu einem relativ stabilen Immunantwort mit einem Schutz vor einer symptomatischen Delta-Infektion irgendwo zwischen 90 und 100% und gegen Omikron um 60% mit – bei beiden Impfstoffen – einer Tendenz zu einem deutlichen Nachlassen der Schutzwirkung im Verlauf, für den BionTech-Impfstoff auf knapp 50% und für Moderna auf 60% vor einer symptomatischen Infektion, was – soviel Analogie muss sein – ungefähr der Schutzwirkung eines Influenza-Impfstoffs entspricht (auch dort vor einem symptomatischen Verlauf).

Mit mRNA-Impfstoff-Erstimpfungen sieht es etwas besser aus, da fällt der Omikron-Schutz mit zwei Impfungen „nur“ auf 15-20% nach einem halben Jahr, der Booster-Effekt bleibt ungefähr gleich.

Der Schutz vor schweren Verläufen, definiert durch die Notwendigkeit einer Krankenhausaufnahme, ließ gegen Omikron auch recht schnell nach, blieb aber auch nach einem halben Jahr bei 44%, war aber initial auch nur 58% mit zwei Impfungen, mit einem Booster konnte man das (über 10 Wochen Nachbeobachtungszeit) auf 83% steigern. Die Autoren schreiben daher auch:

These estimates suggest that vaccine effectiveness against symptomatic disease with the Omicron variant is significantly lower than compared to the Delta variant and wane rapidly. Nevertheless, protection against hospitalisation is much greater, in particular after a booster dose, where vaccine effectiveness against hospitalisation is around 85 to 90%.

Interessant ist zudem Abschnitt 2.7 Reinfections. Denn hier tauchen auch tatsächlich 90 Tage auf, aber etwas anders als vielleicht erwartet:

Reinfections were defined as new PCR positive infections 90 days after a previous PCR positive date or 28 days after antibody positivity consistent with prior infection.

Das ist zunächst mal eine technische Definition, in der es nur darum geht, ab wann man von einer Reinfektion nach durchgemachter Erstinfektion ausgeht und nicht nur von „Virusresten“, die die PCR positiv erscheinen lassen. Der nächste Absatz ist dann aber wichtig:

Reinfection rates are usually generated using the population of previous infections eligible to become a reinfection (that is with a previous positive test result at least 13 weeks (>90 days) earlier). Using this as a measure of current reinfection rates in the population there is now a marked increase in overall reinfection rates, this is disproportionate to the increase in first infections.

Das heißt, Omikron reinfiziert deutlich mehr Genesene als bei einer 1:1-„Nachinfektion“ (ich schreib mal mit Absicht nicht „Durchseuchung“) zu erwarten wären. Für Schüler weiterführender Schulen ließen sich statistisch sogar frühere Reinfektionsraten (60-89 Tage) errechnen.

STIKO-Begründung zur Verkürzung des Abstandes der Booster-Impfung

Dritte, vom RKI angegebene Quelle ist die STIKO-Begründung zur Verkürzung des Abstandes der Booster-Impfung, die sich im epidemiologischen Bulletin vom 13.01.2022 auf den Seiten 16-18 findet (Link).

Für unsere Fragestellung finden sich in dieser wissenschaftlichen Begründung Argumentationen, die wir nun schon aus den anderen Quellen kennen, weil sie sich auf diese (bzw. auf frühere Versionen des technical briefing beziehen. Ansonsten geht es um Sicherheit, Verträglichkeit usw. Daher halte ich das hier kurz.

Das Preprint aus Katar

Die vierte Quelle ist das nachgeschobene Preprint aus Katar.

Altarawneh H, Chemaitelly H, Tang P, et al. Protection afforded by prior infection against SARS-CoV-2 reinfection with the Omicron variant. medRxiv. Published online January 1, 2022:2022.01.05.22268782. doi:10.1101/2022.01.05.22268782

Einige Kernaussagen dieser Studie hatte ich ja schon bei Twitter vorgestellt, aber hier noch einmal systematisch: Es handelt sich um eine Fall-Kontroll-Studie, in der alle SARS-CoV-2 positiven Befunde der Bevölkerung in Katar eingeflossen sind und welche mit einer Kontrollgruppe ohne SARS-CoV-2-Reinfektion verglichen wurde. Untersucht wurden alle – bislang gängigen – Virusvarianten. Eingeschlossen wurden Reinfektions-Fälle von 336 alpha-Varianten-Infektionen, 1.336 mit der beta-Variante, 2.176 mit Delta und 5.696 mit Omikron. Die mittlere Zeitspanne zwischen erst und Reinfektion war mit 250-314 Tage bei allen Virusvarianten relativ ähnlich, eher so im „ein knappes Jahr“-Zeitraum, was ja in der britischen Erhebung für Omikron anders war. Die Rate an schweren COVID-Verläufen war sehr niedrig, kein Reinfizierter ist verstorben, was aber mit der in Katar sehr sehr jungen Bevölkerung zusammenhängen kann, was auch die Hauptlimitation der Studie ist. Die Risikoreduktion durch Genesung vor einem schweren COVID-Verlauf mit stationärer Behandlungsbedürftigkeit lag bei 69,4% bei Alpha, 88% bei Beta, 100% bei Delta und 87,8% bei Omikron. Das, was für die RKI-Argumentation entscheidend ist, der Schutz vor „symptomatischer Reinfektion“ lag bei 90,2% für Alpha, 84,8% für Beta, 92% für Delta und 56% für Omikron.

Hauptlimitation der Studie, bzw. ihrer Übertragbarkeit auf Deutschland, ist die Bevölkerungsstruktur Katars, mit nur 9% über-50-Jähriger, alle anderen sind jünger als 50. Es konnten bevölkerungsweit nur knapp 20.000 Einwohner mit relevanten Risikofaktoren für schwere COVID-Verläufe identifiziert werden.

Wie das RKI argumentiert

Wenn man das alles zusammen hat, ist die RKI-Argumentation recht logisch, wenn man der Grundannahme folgt (damit tue ich mich aber weiter schwer, doch das ist der letzte Punkt). Aus der britischen Hospitalisierungs-Überwachung kennt man eine recht hohe Rate von Reinfektionen bei Genesenen (9.585 Fälle von insgesamt 42.309 beobachteten Reinfektionen), was sich mit den Erkenntnissen aus der SIREN-Studie deckt (Schutz vor Reinfektion mit Omikron bei UIngeimpften 44%) und eben auch mit dem Preprint aus Katar (56% Schutz vor Reinfektion mit Omikron nach durchgemachter Erstinfektion). In der britischen Virusvarianten-Überwachung konnte man zudem sehen, dass die Zeit zwischen Erst- und Reinfektion (erst Delta, dann Omikron) teilweise recht kurz ist, bei Schülerinnen und Schülern weiterführender Schulen sogar statistisch unter 90 Tagen.

Soweit, so logisch. Meiner Meinung nach. Was ich aber nicht verstehe ist folgendes:

Und was ist mit dem Omikron-Transmissions-Schutz bei Geimpften?

Das erste, was ich nicht verstehen kann, ist warum auf einmal der Fokus weg von einem Schutz vor einem schweren Krankheitsverlauf hin zur Verhinderung von jeglicher symptomatischer Infektion geht. Vor allem, weil das – bei Omikron, aber auch bei Delta (wenn auch weniger ausgeprägt), bei Geimpften nicht groß anders ist.

Und das ist das zweite, was ich nicht verstehen kann. Alle zitierten Surveys zeigen doch genau das selbe Phänomen für die COVID-Impfstoffe. Man muss nicht mal eine andere Arbeit lesen, man kann sogar in exakt die selben Tabellen schauen: Geimpfte haben einen zunächst eher mittelmäßigen Schutz vor einer symptomatischen Omikron-Infektion (besser ist es bei Geboosterten) mit dann raschem Abfall der Schutzwirkung (vom Trend her sieht man das auch bei Geboosterten). Und die Paper zeigen auch das, was wir derzeit tagtäglich um uns herum beobachten können: Auch Geimpfte infizieren sich leicht mit Omikron und geben das Virus weiter (z.B. in der SIREN-Studie mit 95% komplett geimpften Probanden).

Parallel gibt es – bei allen bisherigen Virusvarianten, auch bei Omikron – sowohl nach Genesung einen guten Schutz vor einem schweren COVID-Krankheitsverlauf.

Wenn ihr versteht, warum das RKI entschieden hat wie es entschieden hat, schreibt es gerne in die Kommentare (ich wollte diesen YouTube-Satz unbedingt mal schreiben).

Corona, Familien, Querdenker und die GBD

Mein Versuch einer Standortbestimmung

Was zuvor geschah:

Mit dem Blogger und Journalisten Ostprog, der unter diesem Namen sowohl einen Twitter-Account (Link) als auch einen Blog betreibt (Link) bin ich schon öfters bei Twitter aneinander gerasselt. Heute hat sich – das erste Mal zwischen uns ohne Eskalation – eine ganz interessante Diskussion in mehreren Threads entspannt

So ging es los:

Dann schrieb ich das:

Daraufhin Ostprog das hier:

Meine Antwort:

Und again Ostprog:

Und nun?

Am Ende sind jetzt so viele Bälle in der Luft, Eisen im Feuer und was weiß ich, dass ich das nicht mehr schaffe, mit weiteren Threads zu beantworten und einzuordnen. Zudem läuft es auf eine Grundsatzdiskussion zur Positionierung in der COVID-Pandemie hinaus, die mich jetzt doch zu sehr reizt, um sie nicht zu führen.

Meine Antwort an Ostprog

Vorweg:

Inhaltlich werden wir vermutlich am Ende nicht zusammenkommen, denn es geht uns beiden offenbar jeweils um etwas ganz anderes: Sie – so verstehe ich Sie zumindest – um die klare Abgrenzung zum Querdenker-Mileu und ihren „Ausläufern“, um das Aufdecken dieser Ausläufer „bis in die Mitte der Gesellschaft“. Mir geht es viel viel weniger um eine politische Standortbestimmung als um Medizin, Wissenschaft (weil ich das Thema unglaublich interessant finde) und um den Umgang mit Kindern und Jugendlichen in der Pandemie. Das alles aus recht egoistischen Gründen, eben weil es mein Leben an verschiedenen Stellen berührt. Wenn wir diese unterschiedlichen Herangehensweise tolerieren können, schaffen wir es vielleicht zukünftig weniger aggressiv miteinander umzugehen.

Vielleicht triggern mich Ihre Beiträge teilweise so sehr an, weil wir aus einer – vermutlich – sehr ähnlichen politischen Ecke und Sozialisation kommen und die Pandemie bei mir zu einer zunehmenden Entfremdung mit „der“ politischen Linke (was auch immer das dann am Ende ist) geführt hat, dies aber eher als Eskalation eines vorher schon begonnenen Prozesses.

Wie dem auch sei, ich schreibe mal meine Sicht der Dinge und bewerte nicht die Ihrige, wie Sie es machen ist Ihnen selbst überlassen. Was ich an dem Thema SARS-CoV-2-Pandemie mag, ist das es so viele verschiedene Lebensbereiche berührt und man sich überall überlegen muss, wie man sich positioniert. Ich picke mal einige hinaus und fang ganz privat an.

Kinder und Jugendliche in der Pandemie

Wir haben zwei Töchter, eine 9-jährige, die in die dritte Klasse einer Grundschule hier in Hamburg geht und eine 5-jährige. K2 (wie es in der Twitter-Sprache so schön heißt) hat eine Wahrnehmungs- und motorische und sprachliche Entwicklungsstörung. Inhaltlich pendelt das irgendwo zwischen einer Entwicklungsverzögerung und einer geistigen Behinderung. Was genaues weiß man nicht, trotz viel Beratungen, Diagnostik usw. K1 ist somit ein „Schattenkind“ wie ich jetzt (auch dank Twitter) gelernt habe. Im Alltag ist es so, dass eigentlich immer einer von uns Erwachsenen in einer 1 zu 1-Betreuung mit K2 ist, der oder die andere kümmert sich um alles weitere, K1, Haushalt usw. Damit leben wir und der Prozess damit leben zu können ist für alle manchmal holperig und manchmal schmerzhaft und manchmal auch sehr schön. In den letzten 1,5 Jahren haben wir sehr viel Zeit, Mühe und Kraft investiert, damit K2 vom Schulbesuch ein Jahr zurückgestellt wird, sie wäre sonst jetzt im Sommer eingeschult worden. Das ist – seit letzten Mittwoch – geglückt, wir haben den entsprechenden Bescheid. K1 hat dafür ganz schön einstecken müssen und ist ganz viel mitgelaufen, hat somit ein typisches Schattenkind-Dasein geführt.

Wir als Familie brauchen – in dieser Konstellation – an ganz vielen Stellen möglichst viel Normalität. Für K1, damit sie trotz ihrer kleinen Schwester ein möglichst normales und unbeschwertes Leben führen kann und vielleicht an der ein oder anderen Stelle mehr darf und bekommt als andere 9-jährige (kein Pony, aber Schwimmkurse, überteuerte Kindergeburtstage im Jump House und was weiß ich) und für K2, weil ihr die Inklusions-Kita, die therapeutischen Einheiten und auch der Kontakt mit anderen Kindern sehr gut tun und ihre oft extremen Launen und Verhaltensweisen viel ausgeglichener sind, wenn ein geregelter Alltag stattfindet.

Ich kann mir vorstellen, dass es in anderen Familien mit Kindern mit chronischer Krankheit oder Behinderungen, gerade wenn z.B. eine Lungenkrankheit, eine Immunschwäche oder auch eine onkologische Erkrankung bestehen, ganz andere – gegenteilige – Prioritäten und Bedürfnisse gibt, die natürlich genauso berechtigt sind, wie unsere.

Was machen wir als Eltern? Wir versuchen zum Thema COVID ein möglichst rationales Verhältnis aufzubauen, informieren uns, sind geimpft, die Kinder – wenn keine 2 Striche mehr beim Schnelltest dazwischen kommen – Montag das zweite Mal. Große Angst vor schweren COVID-Komplikationen haben wir aber nicht, ich habe durchaus größere Sorgen, dass K1 auf dem Schulweg im Hamburger Berufsverkehr was passieren könnte.

Das sind unsere familiären Bedürfnisse und Beweggründe. Und ähnliche – je nach Lebenssituation spektakulärer oder unspektakulärer – wird es in ganz vielen Familien geben. Wer sind wir denn, das beurteilen und verurteilen zu wollen?

Die Sache mit den Querdenkern

Das zweite Thema an dem wir uns regelmäßig reiben ist der Umgang mit Querdenkern, wie man diese definiert und wo man die Grenzen zieht. Sie ziehen diese sehr rigoros und bei Menschen, bei denen ich das auf Grund ihrer Äußerungen und Haltungen nicht behaupten würde. Bei mir geht die Hutschnur erst bei Herrn Wodarg, Herrn Homburg und irgendwelchen Pathologenkonferenzen hoch, bei Ihnen halt deutlich früher.

Der Punkt, den ich sehe ist, dass wir als Gesellschaft und vor allem als meinungsbildende – da in den großen Medien überwiegend vertretende – „linksliberale“ Akademiker diese Bewegung erst so groß gemacht haben, eben durch die kategorische Abgrenzung und das Verdammen bestimmter Personen und Meinungen. Das hat gesellschaftlich bei uns eine sehr schlechte Tradition, aber es funktioniert immer wieder. In der jüngsten Geschichte ist uns das mit der AFD und PEGIDA beim Thema „Flüchtlingskrise“ gelungen, nun bei COVID-19 und es bestehen gute Chancen, das beim großen Thema Klimaschutz wieder hinzubekommen. Einer der Punkte die das befeuern, ist die Delegitimation von Maßnahmenkritik. Wenn alles Querdenken ist, was Lockdowns, Kontaktbeschränkungen usw. kritisiert, wenn es 1,5 Jahre unsagbar war, dass SARS-CoV-2 einer starken Saisonalität unterliegt oder knapp 2 Jahre, dass eine Eradikation von SARS-CoV-2 unrealistisch ist, insbesondere wenn es tierische Erregerreservoirs und eine weltweite Ausbreitung des Virus gibt, dann teilt man die Welt (oder die Gesellschaft) in zwei Hälften. Und die undefinierbare Mitte wird man damit an den einen oder anderen Rand drängen.

Wir wissen, dass ungefähr 20% der Deutschen mindestens latent ausländerfeindlich sind, wir wissen um ungefähr die selbe Größenordnung von latentem Antisemitismus, Queerfeindlichkeit usw. Wir wissen eigentlich auch, dass gerade in Süd- und Ostdeutschland auch ungefähr diese Größenordnung extrem impfskeptisch ist, eher zu „alternativer“ Medizin tendiert usw. Ja, man kann das Paradoxon der Toleranz bemühen und sagen: Alles Querdenker, alles Nazis usw. Nur macht man diese Gruppe dann ganz schön groß und dann marschieren am Ende 5.000 Leute durch Halle. Ich behaupte, man hat die dann – auch aus Bequemlichkeit und eigener Überheblichkeit – erst so groß gemacht.

Ich bin mir sicher, dass man mit dem jeweils harten Kern nicht inhaltlich diskutieren kann, siehe Impfdiskussionen auf Twitter. Aber ich bin mir auch recht sicher, dass man versuchen muss, die die mitlaufen, weil ihnen die andere Marschrichtung irgendwie unbehaglich ist, einzusammeln und mitzunehmen. Das ist ohne Frage mühselig und oft unerfreulich, aber es hilft am Ende nichts. Es wird auch eine Impfpflicht bei denen, die sich standhaft weigern, weil sie es unbedingt wollen und sich verrannt haben, nicht zu einer freiwilligen Impfung führen. Aber wenn man sich noch mal richtig Mühe gibt, wird man schon noch einige weniger glaubensfeste „Impfskeptiker“ überzeugt bekommen.

Und ich bin fest überzeugt, wenn wir das beim Thema Klimaschutz nicht besser hinbekommen, dann wird auch das in die Hose gehen. Es reicht eben nicht aus Hamburg Eimsbüttel oder Berlin Prenzlauer Berg vom Sofa zu posten, dass Autos Kacke sind und man sich gefälligst ein Lastenrad zulegen sollte, dass Benzin und Strom viel zu billig sind, wenn man die Bedürfnisse von Menschen die auf dem Land leben oder für die teueres Benzin oder Strom eine Katastrophe sind komplett außer acht lässt.

Es hat doch einen Grund, warum Twitter-Accounts wie der von Pädagoge Malte (Link) so erfolgreich sind, eben weil „unsere“ politische Ecke zu einer Karikatur ihrer selbst verkommen ist.

Great Barrington Declaration

In meinen Augen ist der Umgang mit der und die Verteufelung der Great Barrington Declaration (Link Wikipedia) (GBD) exakt Ausdruck des eben beschriebenen. Eigentlich – wenn man sie mal unvoreingenommen liest – ist die Great Barrington Declaration relativ unspektakulär. Am Ende steht drin, man solle Risikobereiche und Risikogruppen schützen und junge Leute ihr Leben leben lassen. Und – no shit sherlock – wenn man sich den aktuellen Umgang mit COVID-19 anguckt, dann entspricht der in immer mehr Ländern (seit heute hat Dänemark die Aufhebung der NPI verkündet) ziemlich genau diesem Modell. Inhaltlich kann man in erste Linie kritisieren, dass die Erklärung zu einem Zeitpunkt kam, an der die Zulassung der mRNA-Impfstoffe schon absehbar war und somit die „rein natürliche“ Immunisierung durch Infektion – damals noch mit dem Wildtyp von SARS-CoV-2 – mit all ihren medizinischen Problemen sogar kurzfristig gar nicht mehr notwendig war. Aber alles andere ist in erster Linie Framing: Die Titulierung der Unterzeichner als Pseudoexperten, in Deutschland maßgeblich durch Christian Drosten, das Verdammen von Wissenschaftlern, welche mit der Erklärung in Verbindung gebracht wurden, wie John Ioannidis (dessen wissenschaftliche Reputation auf dem Feld der evidenzbasierten Medizin Great Barrington Declaration hin oder her keiner abstreiten kann). Die eine Ironie der Geschichte ist, dass wenn man sich den letzten Podcast (Link) mit Christian Drosten und seinen Auftritt in der Bundespressekonferenz (Link) anhört, er am Ende jetzt das selbe Lied wie die Great Barrington Declaration singt, eben nur mit vorheriger Grundimmunisierung (was meines Erachtens auch total vernünftig ist, das Virus erst „laufen zu lassen“, wenn eine möglichst große Grundimmunität besteht). Die andere Ironie der Geschichte ist, dass die Reaktion, bzw. das Gegenmodell der Great Barrington Declaration nämlich No Covid und Zero Covid am Ende genauso von Pseudoexperten vorangetrieben wurde, wenn man die Maßstäbe anlegt, die an die Unterzeichner der Great Barrington Declaration gelegt wurden.

Die COVID-Pandemie als Pandemie der sozial Schwächeren

Ganz egal wo man medizinisch guckt, ob in der Sozialmedizin, der Sozialpsychiatrie, dem Thema Impfstatus, der Frage, wer eigentlich mit schweren COVID-Verläufen auf der Intensivstation landet, beim Thema „Verlierer der Pandemie“ sind es – wie immer – die sozial Schwächeren. Weltweit sowieso, siehe globale Impfstoffverteilung und Impfquoten, aber auch in Deutschland.

Ich finde das unerträglich. Und das triggert mich an, wenn wieder geschlossene Schulen, Aufhebung der Präsenzpflicht und Homeschooling gefordert werden, weil das nur ein gewisser Teil der Gesellschaft überhaupt in ausreichender Qualität hinbekommt. Und es triggert mich genauso an, wenn über Impfpflichten, Impfverweigerer usw. gesprochen wird, während ich sehe, dass wir diese Woche eine unserer letzten COVID-Patientinnen, die einen schweren Verlauf hatten von der Frührehabilitation in die Phase C-Reha verlegen konnten. Und wenn man weiß, dass das eine ungeimpfte, alkoholkranke, insgesamt schwer psychisch kranke Frau ist, bei der diese ganze Diskussion sowas am Thema vorbeigeht, ebenso wie bei den allermeisten Patienten und Patientinnen zuvor.

Die Überhöhung von SARS-CoV-2

Der Test ist schon viel zu lang, aber der Punkt muss noch sein. Mich interessieren SARS-CoV-2 und COVID-19 sehr, weil ich das Thema Autoimmunität nach Viruserkrankungen, Triggerung von späteren neurodegenerativen Prozessen und schlussendlich auch das chronische Erschöpfungssyndrom medizinisch-wissenschaftlich total spannend finde. Was wir aber gerade auch in der Wissenschaftskommunikation sehen ist, dass immer wieder Erkenntnisse zu SARS-CoV-2 und COVID-19 als total spektakulär, einzigartig, hochbedenklich und gefährlich dargestellt werden, sie das aber bei genauerer Betrachtung oft nicht sind. Sehr schön hat das der von uns beiden sehr geschätzte Lars Fischer (Link) hier zusammengefasst:

Von daher – und darum geht es mir ganz oft in meinen Blogbeiträgen – würde auch hier eine große Portion kommunikative Deeskalation helfen. Aber, weil ich da schon so viel zu geschrieben habe, halte ich das jetzt kurz.

Ein Fazit

So, ich hab mich jetzt hier – besonders was unsere familiäre Situation betrifft – emotional recht nackig gemacht. Das sind meine Beweggründe für meine Positionierung zu verschiedenen Aspekten der Pandemie. Vielleicht hilft es Ihnen zu verstehen, warum ich das eine so schreibe, wie ich es tue, vielleicht finden Sie es auch nur total bescheuert, ich kann damit um.