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Zwischenruf: Beteiligung Nichtgeimpfter an den Kosten ihrer COVID-19-Behandlung. Gedanken zu dem Beitrag auf gesundheitsrecht.blog

Worum geht es?

Relativ prominent durch Stefan Huster wurde auf Twitter ein Beitrag auf der Webseite gesundheitsrecht.blog verbreitet

In dem Blogbeitrag erörtern die Autorinnen Frauke Brosius-Gersdorf und Nicole Friedlein Möglichkeiten, wie man nicht gegen COVID-19 Geimpfte an den Behandlungskosten einer etwaigen medizinischen Behandlung wegen COVID-19 oder COVID-19-Krankheitsfolgen beteiligen könnte.

Was steht drin?

Erst einmal, der Beitrag ist in einem juristischen Blog erschienen, es geht hierin um Juristerei und nicht um Medizin oder Medizinethik. Zweitens, bevor man den Beitrag wichtig nimmt, er ist auf gesundheitsrecht.blog erschienen, das ist sicherlich kein Leitmedium (dieser Blog übrigens auch nicht). Drittens, er erstreckt sich über zwei Seiten und ist zwar wegen der juristischen Erläuterungen etwas mühsam zu lesen, aber es ist durchaus machbar. Für die, die die Lektüre nicht übers Herz bringen hier ein kurzer Abriss:

Die Autorinnen erläutern zunächst, dass der Gedanke der Solidargemeinschaft, welche einzelne Mitglieder nicht für Risikoverhalten / -konstellationen sanktioniert bei der gesetzlichen Krankenversicherung prinzipiell deutlich höher gehängt wird, als bei anderen (gesetzlichen) Versicherungen und erst recht als bei privaten. Diese Solidargemeinschaft sei aber durch zunehmend steigende Gesundheitsausgaben immer mehr gefordert, die gesetzlichen Krankenversicherungen zunehmend defizitär, was zu höheren Beitragszahlungen und Steuerzuschüssen führe. Die COVID-Pandemie habe dabei noch einmal besonders zu einem Anstieg der Gesundheitsausgaben geführt, intensivmedizinische Behandlungen auf Grund von COVID-19 seien besonders teuer, dennoch seien 22% der deutschen Bevölkerung nicht gegen COVID geimpft. Da die Impfung gut gegen schwere COVID-Verläufe schütze, seien Ungeimpfte besonders prädestiniert, einen schweren (und teuren) COVID-Verlauf zu entwicklen. Im Sozialgesetzbuch sei explizit eine Kostenbeteiligung an Behandlungskosten vorgesehen, wenn

sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen haben.

Die Autorinnen führen aus, dass man ihrer Ansicht nach Vorsatz bei Nichtimpfung und einen Kausalzusammenhang zwischen fehlender Impfung und schwerem Krankheitsverlauf annehmen kann, dass es aber einen Ermessensspielraum der Krankenkassen gebe. Prinzipiell sei die rechtliche Auslegung aber nicht so eindeutig, so dass die Autorinnen eine entsprechende gesetzliche Regelung vorschlagen. Im Folgenden wird das Für und Wider einer gesetzlichen Regelung erörtert, bei dem die Autorinnen recht eindeutig mehr für- als widersprechende Argumente aufführen. Mehr zu diesem Teil des Beitrags jedoch gleich.

Zwei Gedankenstränge

Für mich finden sich in der Argumentation der Autorinnen, vor allem in der Diskussion für eine gesetzliche explizite Regelung zwei Gedankenstränge, die man jeweils gesondert betrachten muss:

  • ein COVID-spezifischer und
  • ein genereller zum Thema Eigenbeteiligung an Behandlungskosten in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Tyrannei der Ungeimpften

Der COVID-spezifische Gedankenstrang erscheint mir seltsam aus der Zeit gefallen und eher aus den Unzeiten von 2G+ Ende 2021/Anfang 2022 zu stammen. Vor allem stellt sich hier die Frage nach der Relevanz. Die COVID-Krankheitslast hat seit Anfang 2022 extrem stark abgenommen, in der Bevölkerung existiert eine breite Immunität durch Impfungen und durchgemachte Infektionen und auch bei nicht gegen COVID-19 Geimpften dürfte die Zahl der Immunnaiven mittlerweile durch Vorinfektionen extrem gering sein, was zum allgemein zu beobachtenden Phänomen führt, dass schwere COVID-Verläufe ziemlich selten geworden sind. Der tatsächliche monetäre Wert einer derartigen Regelung für die gesetzlichen Krankenkassen dürfte dementsprechend gering sein.

Dazu kommt, dass der Sachverhalt mittlerweile weniger eindeutig gesehen wird. Zumindest in vielen skandinavischen Ländern wird eine COVID-Impfung für gesunde unter 50-jährige ohne Risikofaktoren und für Kinder und Jugendliche gar nicht mehr empfohlen, in den USA hingegen für alle ab dem Babyalter.

Der unbedingte Wunsch (der in dem Beitrag ja recht unverhohlen formuliert wird) nicht Geimpfte an „ihren“ Behandlungskosten zu beteiligen hat viel von „zur Rechenschaft ziehen“ von Personen mit nonkonformen Verhalten, ist am Ende nur die Fortsetzung der Montgomery’schen „Tyrannei der Ungeimpften“. Manche Menschen brauchen aber offenbar einen Sündenbock. Und was für die einen dann eine kinderbluttrinkende (mehr oder weniger antisemitisch konnotierte) globale Elite ist, sind für die anderen halt „die Ungeimpften“ und für die Dritten reichen schon „die Ausländer, die uns Frauen und Arbeit wegnehmen“. Wer sowas für sich braucht, sei’s drum. Dann wäre es einfach ein sinnloser Artikel, der viel über die Kleingeistigkeit der Autorinnen aussagt, aber mehr auch nicht. Es gibt aber gute Gründe anzunehmen, dass das nicht so ist:

Der generelle Ansatz

Der Grund warum ich überhaupt hier was schreibe und ich den Blogbeitrag für diskussionswürdig halte, ist aber ein anderer: Ich denke, das ganze ist mehr oder weniger ein trojanisches Pferd für die Aufweichung des Solidarprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung, bzw. ein „Testballon“, um zu schauen, wie weit man gehen kann und um eine (vermeintlich) eindeutige Stimmungslage (zumindest bei den gängigen dafür empfindsamen Politiker:innen, Parteien und Medien) auszunutzen. Fangen wir mal mit dem Fazit des Artikels an:

Die engen Anwendungsvoraussetzungen des § 52 I Alt. 1 SGB V stellen Hürden für eine Beteiligung nichtgeimpfter Versicherter an den Kosten ihrer Covid-19-Behandlung dar. Im Hinblick auf die zurückhaltende Anwendungspraxis der Krankenkassen ist kaum zu erwarten, dass Nichtgeimpfte auf der Grundlage dieser Vorschrift tatsächlich an ihren Behandlungskosten beteiligt werden.

Die aktuelle Gesetzeslage reicht also nicht für das Ansinnen der Autorinnen.

Die Einführung einer zumutbar und gleichheitskonform gestalteten neuen Vorschrift zur Beteiligung von Versicherten an den Kosten ihrer coronabedingten Krankenbehandlung bei Nichtimpfung gegen Covid-19 ist verfassungsrechtlich machbar. Sie würde sowohl dem Bedürfnis nach einer eigenverantwortlichen Impfentscheidung gerecht als auch schützte sie die Beitrags- und Steuerzahlergemeinschaft vor den teilweise beträchtlichen Ausgaben für die Behandlung von Covid-19-Krankheiten nichtgeimpfter Versicherter.

Der Grundsatz der Ei­gen­ver­ant­wor­tung ist ein elementarer Baustein des verfassungsrechtlichen Solidarprinzips, das es rechtfertigt, Versicherte bei eigenverantwortlicher Krankheitsverursachung an den Kosten ihrer Krankenbehandlung in angemessener Höhe zu beteiligen.

Insbesondere der letzte Satz erscheint mir dabei entscheidend. Und im Abschnitt 3. Neuer Verschuldensmaßstabim Kapitel III. Allgemeiner Gleichheitssatz (Art. 3 I GG) direkt darüber heißt es:

Eine Abkehr vom Merkmal des Vorsatzes in § 52 I SGB V hätte den Vorteil, dass eine Kostenbeteiligung bei gesundheitsgefährdendem Verhalten von Versicherten in der GKV einheitlich neu geregelt würde.

Prinzipiell fällt eine relativ schemenhafte und austauschbare Argumentation in den Begründungen für eine gesetzliche Regelung auf, mit denen man Ungeimpfte an Behandlungskosten beteiligen könnte. Die einzige Abgrenzung, die die Autorinnen gegenüber anderem „gesundheitsgefährdendem Verhalten von Versicherten“ machen findet sich im Kapitel III. Allgemeiner Gleichheitssatz (Art. 3 I GG) im Abschnitt 2. Kostenbeteiligung auch bei anderen Verhaltensweisen. Die Autorinnen schreiben auch eingangs:

Der Gesetzgeber muss zudem sorgfältig prüfen, ob und inwieweit sich eine Nichtimpfung gegen Covid-19 von anderen gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen, für die keine Kostenbeteiligungsregelung gilt, unterscheidet. Liegen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht vor, dass sie eine Differenzierung rechtfertigen, müsste eine Kostenbeteiligung auch für anderes gesundheitsschädliches Verhalten eingeführt werden.

Und weiter:

Relevant ist dies insbesondere für das Unterlassen medizinischer Behandlungs- und Vorsorgemaßnahmen, die das Risiko für die Entstehung von Krankheiten mit entsprechenden (hohen) Behandlungskosten nachweislich senken. In Sonderheit bei einer Nichtimpfung gegen andere Viren wäre daher zu erwägen, im Krankheitsfall ebenfalls eine Kostenbeteiligung vorzusehen. Im Bereich der Zahnbehandlung existiert beispielsweise bereits ein finanzielles (Bonus-)Anreizsystem. Die Krankenkasse zahlt Versicherten einen erhöhten Festzuschuss zum Zahnersatz, wenn sie ihre Zähne zahnärztlich untersuchen lassen (vgl. § 55 I 3, 4, 5 SGB V).

Hier wird schon mal eine Kostenbeteiligung auch bei anderen Viruserkrankungen gefordert. Die Abgrenzung von den „üblichen Verdächtigen“ Alkohol- und Nikotinkonsum, Übergewicht und Risikosportarten, die man auch noch sanktionieren könnte beschränkt sich auf folgende Sätze:

Gegenüber gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen aus dem Bereich der allgemeinen persönlichen Lebens­führung wie einer ungesunden Ernährungsweise, einer hohen UV-Exposition, Bewegungsmangel oder dem Konsum von Alkohol und Nikotin lassen sich dagegen deutliche Unterschiede ausmachen. Sie führen zu Erkrankungen in der Regel erst ab einer gewissen Dauer und Intensität des Verhaltens. Solche Verhaltensweisen pauschal durch Kostenbeteiligungen zu sanktionieren, erscheint daher nicht verhältnismäßig. Zudem sind eine ungesunde Lebensweise und die damit im Zusammenhang stehenden Krankheiten oftmals multifaktoriell bedingt. Sie können dem Einzelnen folglich weniger eindeutig als Folge „eigenverantwortlichen Verhaltens“ zugerechnet werden als die Konsequenzen einer punktuellen Entscheidung über die Inanspruchnahme einer bestimmten medizinischen Behandlung.

Verwirklicht sich ein durch Sport erhöhtes Krankheitsrisiko, lässt sich der Krankheitseintritt zwar objektiv-kausal auf den Sport zurückführen. Allerdings fördern selbst besonders risikoreiche Extremsportarten die allgemeine körperliche Fitness, sodass der gemeinschaftsschädliche Effekt durch eine insgesamt gesundheitsfördernde Wirkung kompensiert wird.

Problematisch erscheint mir, dass man all die Punkte der Autorinnen, mit denen sie für einen Ausnahmetatbestand Nichtimpfung gegen COVID-19 zuvor argumentiert haben, auch hier anbringen könnte. Eine Aufklärung / Ermahnung / Behandungsangebot hat stattgefunden, ab nun gilt die Selbstbeteiligung („Konsequenzen einer punktuellen Entscheidung über die Inanspruchnahme einer bestimmten medizinischen Behandlung“):

  • Sie haben eine COPD und Rauchen weiter? Dann müssen Sie die Behandlungskosten jetzt selber tragen. Schließlich haben wir Sie bei der Diagnosestellung der COPD auf die Entstehungsmechanismen und die zu Grunde liegenden länderbaren Lebensstilfaktoren aufmerksam gemacht.
  • Sie haben nach ihrem ersten Herzinfarkt nicht abgenommen? Gehen nicht mehr zum Kardiosport?
  • Sie haben die empfohlene Vorsorgeuntersuchung nicht wahrgenommen Ja, dann müssen Sie sich wohl an den Kosten Ihrer Brust-/Ovarial-/Dickdarm-/Prostatakrebsbehandlung selber beteiligen.
  • Sie trinken wieder Alkohol? Gehen nicht mehr regelmäßig zur Selbsthilfegruppe? Dann fällt unser Zuschuss zur nächsten Entgiftungsbehandlung leider geringer aus.
  • Sie haben Ihre regelmäßige Diabetesschulung nicht wahrgenommen? …

Und so weiter und so fort. Und das führt zum letzten Teil:

Ohne Medizinethik geht es nicht

Frei nach Friedrich Dürrenmatt und „Was einmal gedacht wurde, kann nicht mehr zurückgenommen werden“, die Umsetzung der Vorschläge der Autorinnen hätte nicht unerhebliche Konsequenzen:

Gehen wir einmal davon aus, dass ich falsch liege und doch eine relevante Anzahl an COVID-Erkrankten ihre Behandlung selbst zahlen, bzw. sich in relevantem Umfang beteiligen müssten: Wäre das wirklich eine „Impfmotivation“, wie von den Autorinnen angenommen oder führte das nicht dazu, dass sich nicht Geimpfte seltener oder später bei einer COVID-Infektion in ärztliche Behandlung begeben würden? Vor allem, wenn man die typischen Risikogruppen für einen fehlenden oder unvollständigen Impfschutz betrachtet: Menschen mit Migrationshintergrund, psychisch Kranke und generell Menschen mit niedrigem sozioökonomischen Status.

Für die nicht-COVID-Variante würde das umso mehr gelten. Am Ende ist der Vorschlag der Autorinnen in erster Linie ein Versuch, die zunehmenden Kosten des Gesundheitswesens auf Grund einer alternden, zunehmend multimorbiden Gesellschaft auf die jeweiligen „Schuldigen“ abzuwälzen, bzw. das Solidarprinzip nur noch anzuwenden, wenn man analog zum Zahnarzt-Bonus-Heft auch das erwünschte Verhalten nachweisen kann.

Es gibt einen guten Grund, warum in der gesetzlichen Krankenversicherung derartige Ansinnen bislang keine Chancen auf eine Realisation hatten. Man nennt ihn Solidarität.

Ich schütze mich: Einige Anmerkungen zur Pressekonferenz

Ich habe die heutige Pressekonferenz zum Beginn der „Ich schütze mich“-Kampagne erst mit Absicht nicht und dann doch komplett auf YouTube geschaut

und hier gibt es in den Aussagen von Karl Lauterbach sehr viele Dinge, die man so meines Erachtens nicht stehen lassen kann, so dass hier einige Anmerkungen kommen.

Vorweg

Den Auftritt von Margarete Stokowski möchte ich hier nicht kommentieren. Der wird in den sozialen Medien gerade v.a. von der Impfgegner-Szene missbraucht. Ich halte Margarete Stokowski generell nicht für eine gute „Markenbotschafterin“ für Post COVID vom CFS-Typ, weil sie mit ihren öffentlichen Statements vor allem in den sozialen Medien teilweise die Klischees von Post COVID und CFS arg strapaziert und meines Erachtens dadurch bei vielen Menschen Vorurteile eher bestärken als widerlegen wird, aber das kann man vermutlich auch anders sehen und führt auch vom Thema weg.

Hier soll es um die Aussagen von Karl Lauterbach gehen.

Risikoreduktion durch vierte Impfung und durch Einnahme von Paxlovid

02:45 min: Karl Lauterbach fasst hier die Wirksamkeit einer vierten COVID-Impfung und der Einnahme von Paxlovid bei symptomatischer Infektion wie folgt zusammen:

  • Sterberisikoreduktion durch vierte Impfung gegenüber „nur drei“ Impfungen von 90%
  • weitere Sterberisikoreduktion durch Einnahme von Paxlovid bei schwerer Infektion von 80-90%

Er endet mit dem potentiellen Fettnäpfchen-Satz

… dann bleibt nur noch ein ganz kleines Restrisiko über, bei welcher anderen Erkrankung haben wir das?

Die Antwort darauf lautet: Bei anderen Infektionserkrankungen haben wir das auch, vor allem bei welchen, die auch schwer verlaufen können, bei Zoster-Infektionen zum Beispiel oder bei Hepatitis B.

Karl Lauterbach benutzt konkrete Prozentangaben. Das machen andere Politiker in derartigen Settings nicht sondern verwenden allgemeinere Aussagen wie „sehr wirksam“ oder „sehr effektiv„, welche im Zweifelsfall weniger gut widerlegbar sind. Mir kamen diese Prozentangaben arg hoch vor und haben meine Skepsis geweckt. Ich musste allerdings recht lange suchen bis ich Studien gefunden habe, die in etwa das widerspiegeln, was Karl Lauterbach in der Pressekonferenz vorgestellt hat (und eine habe ich nicht gefunden, auf diese wurde ich hingewiesen). Beim Thema Paxlovid kommt noch ein weiterer Punkt hinzu, doch dazu weiter unten mehr.

Alle von Karl Lauterbach verwendeten Prozentangaben sind relative Risikoreduktionen. Das nur diese angegeben werden kommt in Studien durchaus so vor, wird aber immer wieder kritisiert (Link), weil die alleinige Darstellung relativer Risiken keinen guten Überblick über die Effektstärke einer Maßnahme / eines Medikamentes geben. Gewöhnlich wird gefordert, dass zusätzlich die absoluten Risiken (Link) oder – oft besser greifbar – eine number needed to treat (NNT) (wieviele Menschen muss ich behandeln, damit einer einen Effekt durch die Behandlung hat) oder bei Impfstoffen die number needed to vaccinate (NNV) angegeben werden.

Die 90% Sterberisikoreduktion durch eine vierte Impfung stammt vermutlich aus den regelmäßig veröffentlichten israelischen Surveillance Daten, hier zum Beispiel zur vierten Impfung (allerdings mit dem Wildtyp-Impfstoff): Link. Allerdings betrug die relative Risikoreduktion in dieser Studie 78% und damit eher knapp 80% statt 90%. Die israelischen Daten sind im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie erhoben worden, nicht in einer prospektiven kontrollierten klinischen Studie. Eine gewisse mögliche Verzerrung hierdurch sollte nicht außer acht gelassen werden. Wie immer wenn nur relative Risiken kommuniziert werden lohnt ein Blick auf die absoluten Risiken: In der israelischen Studie sind 92 der insgesamt 328.597 vier mal geimpfte Probanden innerhalb der 40-tägigen Beobachtung an COVID verstorben. Das sind 0,028%. Und es sind 232 der insgesamt 234.868 drei mal geimpften Probanden an COVID innerhalb von 40 Tagen verstorben, was 0,099% ausmacht. Die absolute Risikoreduktion beträgt also 0,071%. Bei Betrachtungen ganzer Populationen (nicht nur der Älteren) sind die Ergebnisse naturgemäß weniger eindrücklich, da bei jüngeren Menschen die Erkrankungsrisiken generell niedriger sind. Für die israelitische Kohorte kann man das zum Beispiel hier mal vergleichen: Link. Nur der Vollständigkeit halber: Andere Studien aus anderen Ländern kommen auf niedrigere Risikoreduktionen, zum Beispiel diese hier aus Schweden (ebenfalls eine retrospektive Kohortenstudie, Link), wo die relative Risikoreduktion bei hochaltrigen Probanden beim Sterberisiko maximal 71% betrug. Auch hier sind die absoluten Risiken relativ klein: 0,017% gegen 0,045%.

Aber – und das muss man sich vor Augen halten – wir reden hier nicht über seltene Erkrankungen, sondern über eine Infektionskrankheit, an der ein Großteil der Bevölkerung erkranken wird, viele auch mehrfach und da sind absolute Risikoreduktionen im Promillebereich dann doch auf Grund der großen Grundgesamtheit auf einmal bedeutsam. Was man sich aber auch vor Augen halten muss ist, dass das alles Daten zu den „alten“ Impfstoffen sind. Zu den neuen, bivalenten Omikron-Impfstoffen gibt es diese Daten schlicht nicht. Zur rationalen Betrachtung einer vierten COVID-Impfung hilft übrigens auch die wissenschaftliche Begründung der STIKO weiter (Link) und auch die zur Impfempfehlung mit den angepassten Impfstoffen (Link).

Beim Paxlovid wird es kompliziert. Karl Lauterbach sagt:

Sollte er trotzdem schwer erkranken, kann er durch die Paxlovid Gabe das Risiko erneut um 80-90 Prozent senken.

Nirmatrelvir/Ritonavir (das sind die beiden Wirkstoffe) wird bei Risikopatienten zur Verhinderung schwerer COVID-Verläufe möglichst rasch nach bestätigter Infektion eingesetzt (Link), wobei die Definition, wer zur Gruppe mit Paxlovid-Indikation gehört derzeit zunehmend weiter gefasst wird. Das Medikament muss vor einer etwaigen Sauerstoffpflichtigkeit eingenommen werden, denn diese soll es ja verhindern. Die Aussage von Karl Lauterbach stimmt so also nicht, Paxlovid hilft nicht, wenn schon ein schwerer Verlauf eingetreten ist. Vermutlich ist das auch so gar nicht gemeint gewesen, sondern eher im Sinne „mit zusätzlicher Paxlovid-Einnahme lassen sich schwere Verläufe bei Menschen mit COVID-Infektion über 60 Jahren in 80-90% der Fälle verhindern“. Das ist das, was ich dazu ergänzen kann:

Diese (Link) doppelblinde, kontrollierte prospektive Therapiestudie mit Paxlovid bei ungeimpften Risikopatienten hatte eine relative Risikoreduktionen für den kombinierten Endpunkt Hospitalisation oder Tod von knapp 90% gezeigt, das absolute Risiko sank zwischen 5 und 6% (je nach Beobachtungszeitpunkt), entsprechend einer NNT von 17 bis 20. Das ist aber nicht der von Karl Lauterbach skizzierte Einsatzort bei drei- oder vierfach geimpften Menschen im höheren Lebensalter. Auch hierzu gibt es Studien – allerdings retrospektive Kohortenstudien – zum Beispiel diese hier (Link) oder diese (Link). In der ersten Studie wurden zwar Patienten > 18 Jahre eingeschlossen, das mittlere Patientenalter lag mit 57,5 Jahren aber nah an den > 60 Jahren aus der Pressekonferenz. ´Für den kombinierten Endpunkt Aufsuchen einer Notaufnahme/stationäre Behandlung/Tod durch COVID konnte eine relative Risikoreduktion von 45% gezeigt werden und eine absolute Risikoreduktion von 6,53% (NNT 15). Das ist deutlich weniger als von Karl Lauterbach in der Pressekonferenz dargestellt. In der zweiten ebenfalls retrospektiven Kohortenstudie, die Patienten ab 40 Jahren einschloss lag das mittlere Patientenalter bei 60 Jahren. Diese Studie untersuchte zwei Subgruppen, einmal unter 65 Jahren und einmal ab 65 Jahren. Während für die jüngeren Patienten kein signifikanter Paxlovid-Effekt gezeigt werden konnte, betrug die relative Risikoreduktion für Hospitalisation 68% und für Tod durch COVID 79%. Aber: Die absoluten Risiken waren klein und die absolute Risikoreduktion ebenfalls. So verstarben 0,08% der mit Paxlovid behandelten Patienten und 0,39% der nicht behandelten, entsprechend einer absoluten Risikoreduktion von 0,31% oder einer NNT von 322. 0,73% der mit Paxlovid behandelten über-65-jährigen Patienten mussten stationär aufgenommen werden und 2,51% der unbehandelten Patienten. Daraus resultiert eine absolute Risikoreduktion von 1,78% oder eine NNT von 56 im Beobachtungszeitraum von 35 Tagen.

Ist das jetzt viel oder wenig? Die NNT von ASS zur Sekundärprophylaxe nach Herzinfarkt oder Schlaganfall liegt zum Beispiel zwischen 77 und 200 und für Tod bei 300 bei einem Beobachtungszeitraum von 2 Jahren (Link), die eines ACE-Hemmers bzw. eines Sartans bei der Behandlung der Herzinsuffizienz in einem Zeitraum von 5 Jahren bei ca. 14. Je länger der Beobachtungszeitraum wird, desto niedriger wird die NNT. Angesichts des kurzen Beobachtungszeitraums bei Paxlovid in den jeweiligen Studien und der hierfür respektablen NNT sollte bei höheraltrigen Patienten mit COVID-Infektion der Paxlovid-Einsatz meines Erachtens unbedingt erwogen werden.

Mit oder an COVID gestorben

04:50 min: Hier geht es um die Frage wer denn noch an COVID stirbt und dass die Antwort, dass es vor allem hochaltrige Menschen sind von vielen mit

das ist dann sowieso ein Alter, was will man denn da noch verlangen

beantwortet würde, was Karl Lauterbach moralisch nicht in Ordnung findet. Ist es auch nicht, wenn man es derart verkürzt.

So haben wir zu Beginn der Pandemie nicht gesprochen und auch nicht gedacht

Zynisch wäre die Antwort: Wir schon, Karl Lauterbach und große Teile der medialen Öffentlichkeit aber nicht. Wenn man sich allerdings die Mühe macht, das ein wenig differenzierter zu betrachten und weg von so Twitter-Phrasen wie „Menschen sterben halt“ zu kommen, so muss man sich noch einmal folgende Punkte vors Auge führen:

In Deutschland wird vor allem im Krankenhaus gestorben, fast die Hälfte aller Menschen stirbt dort. In den Monaten vor ihrem Tod sind 75% aller Menschen, die in einem Pflegeheim leben in stationärer Behandlung, gut 50% im letzten Lebensmonat (siehe auch hier, wo ich mal etwas zu medizinischer Versorgung am Lebensende aufgeschrieben habe). Und wir haben ein Problem mit Überversorgung (siehe auch dieser Blogbeitrag hier). Relativ häufig sind die Beschwerden der Patienten in der letzten Lebensphase unspezifisch, irgendetwas ist schlechter, die Sprache undeutlicher, die Patienten müder, sie wirken „wesensverändert“. Oft setzt dann eine wenig zielführende „Abarbeitung“ des Falls anhand einer mehr oder weniger stichhaltigen Verdachtsdiagnose ein, oft nach dem Algorithmus wenn es laborchemisch einen Infekt gibt, dann liegt es wohl daran, dann „ist der Patient internistisch“, wenn nicht, dann kann es ja ein kleiner Schlaganfall sein oder eine Verschlechterung der Demenz, dann „wird der Patient neurologisch“ usw. Bei derartigen Aufenthalten kommt oft wenig zielführendes heraus und am allerwenigsten etwas, was den Patienten in ihrem letzten Lebensabschnitt hilft. Wenn es ein Infekt ist, der hinter der Allgemeinzustands-Verschlechterung steckt, dann ist es durchaus auch COVID. Das führt direkt zum nächsten Punkt:

05:40 min: Die Unterscheidung, ob ein Patient mit oder wegen COVID ins Krankenhaus kommt ist oft schwierig und manchmal auch schlicht nicht möglich. Das in der Pressekonferenz verwendete Beispiel ist aber wirr, zum Teil unverständlich (geht es jetzt um eine Herzinsuffizienz mit einer COIVD-Pneumonie oder um eine Stauungspneumonie oder weiß man es am Ende schlicht nicht und das Herz ist schlecht und nun ist auch eine Pneumonie da?).

Wir wissen, dass er noch gelebt hätte, wir haben ihn deshalb behandelt

Ja, Tote behandeln wir nicht. Ansonsten kann dies genau eine Zustandsbeschreibung eines der gerade skizzierten Patienten sein: Multimorbide, alt, herzkrank und jetzt auch noch COVID. Ja, Patienten mit einer derartigen Multimorbidität versterben häufig, aber sie versterben auch ohne COVID und auch an anderen Infektionskrankheiten und oft auch an der Herzerkrankung. Die Schlussfolgerung von Karl Lauterbach, dass das eigentlich ein COVID-Toter sei ist meines Erachtens spekulativ. Und die Frage, die man eigentlich beantworten müsste wäre: Wie ist die Prognose des Patienten mit der Herzinsuffizienz? Und die Antwort wäre vermutlich: Auch ohne COVID-Infektion sehr schlecht, in der Kombination aus Multimorbidität und Herzinsuffizienz sind wenige Monate mediane Überlebenszeit eine realistische Einschätzung.

Das ist aber falsch, so denkt der Laie.

34:50 min: Ab hier wird es noch mal schwieriger. Erstens platziert Karl Lauterbach hier – wenn man es so verstehen will – ein Plädoyer zur Überversorgung (ECMO, Beatmung für hochaltrige Menschen mit schlechtem Outcome), zweitens sind die schweren COVID-Pneumonien unter Omikron und mit höherer Grundimmunität viel viel seltener geworden, die von Karl Lauterbach zitierte „weiße Lunge“ sieht man kaum noch. Drittens wenn wir nicht wissen, ob eine COVID-Infektion zum Tod beigetragen hat, dann wissen wir es nicht. Im Konjunktiv zu reden, „der Patient könnte aber an COVID gestorben sein“ und diesen Tod unbedingt als COVID-Toten zu zählen ist nach meinem Verständnis nicht sonderlich seriös. Vor allem bei Fällen wo es genauso gut anders sein könnte. Genauso wenig seriös ist es, alle Fälle von Menschen, die im ersten Jahr nach COVID einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben als COVID-Folgeerkrankungen zählen zu wollen. Wir wissen, dass das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen in dieser Studie (Link) aus den USA im ersten Jahr nach COVID durchaus erheblich erhöht war. Aber wenn dann ein Herzinfarkt oder ein Schlaganfall auftritt, ist das ist eben kein zwingend monokausaler Zusammenhang mit der COVID-Infektion, sondern diese hat eine Erhöhung des Erkrankungsrisikos verursacht. Man kann es auch so zusammenfassen:

01:01:00 min: Der Vergleich einer Tumorbehandlung, die man nicht durchführt mit einer früheren statt späteren COVID-Infektion hinkt so stark, dass man glaube ich nicht viel dazu sagen muss. Aber: Hier schwingen einige problematische Aussagen mit: Wieder das Thema Überversorgung: Dinge, die eine Wirksamkeit nach 5 Jahren oder später entwickeln und daher eine entsprechende Überlebenszeit voraussetzen muss und sollte ich bei Patienten, die diese Prognose nicht haben auch nicht verordnen. Mein liebstes Beispiel aus der Neurologie ist hierzu das Ansetzen eines Statins und die Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren bei hochaltrigen, multimorbiden Patienten nach Schlaganfall. Diese Maßnahmen haben aller Voraussicht bei der Patientenpopulation keinen Effekt und sollten daher kritisch hinterfragt werden.

Schutz vor symptomatischer Infektion durch COVID-Impfung

25:15 min: Hier berichtet Karl Lauterbach, dass zum Einen dass das Long COVID-Risiko durch eine Impfung gesenkt wird, zum Anderen COVID-Impfungen auch vor einer symptomatischen Infektion, die dann zu Long oder Post COVID führen schützen und dass zu erwarten ist, dass dies mit den neuen bivalenten Impfstoffen besonders gut gelinge. Diese Aussage ist auf mehreren Ebenen problematisch:

  1. Wissen wir von den bisherigen Impfstoffen, dass der Schutz vor Infektion sehr schnell nachlässt oder – bei Omikron – nie sehr gut oder auch nur gut war (siehe auch hier: Link)
  2. Zu den neuen bivalenten Impfstoffen liegen noch keine entsprechenden Daten vor (siehe wissenschaftliche Begründung der STIKO zur Impfempfehlung der zweiten Auffrischimpfing mit den angepassten Impfstoffen Link)

Das schönste zum Schluss

In der Summe war das nach meinem Dafürhalten über weite Strecken eine vor allem schwer zu ertragende Veranstaltung, beim Paxlovid sicherlich inhaltlich nicht präzise und dann vor allem beim Thema Hospitalisierung und Tod wegen oder mit COVID problematisch, weit weg vom klinischen Alltag und mit der „der Laie sagt“-Attitüde von jemandem, der so merkbar keine klinische Erfahrung hat oft skurril bis haarsträubend. Und damit:

Hinweis:

Den Abschnitt Risikoreduktion durch vierte Impfung und durch Einnahme von Paxlovid habe ich nach den Hinweisen und der Kritik in diesem Twitter-Thread und den zahlreichen Drukos überarbeitet:

Ein Beitrag bei publikum.net

Wir haben heute einen Blogbeitrag bei publikum.net veröffentlicht, den ihr hier findet: Link. Für alle, die den brainpainblog per Mail oder WordPress Reader lesen kommt hier eine identische Version:

Mehr Sorgfalt bei der Kommunion von Pandemierisiken

von Franziska Briest, Hasan Alkas, Oliver Beige, Ralph Brinks, Christine Busch, Daniel Haake, Esther März, Christian Schöps, Thomas Wieland

Wissenschaftsverständnis fördern

Im März 2020 skizzierte das Bundesministerium für Inneres (BMI) eine Kommunikationsstrategie für die Corona-Krise. Dort heißt es unter anderem, dass das Worst-Case-Szenario, kommuniziert werden solle, um durch Schockwirkung eine Maßnahmenakzeptanz zu erzeugen. Rückblickend ist, jenseits der fragwürdigen politischen Wirkung unklar, wie es zu einer solchen Einschätzung kam, welche Expert:innen dazu beraten haben und auf welcher Empirie dieses Vorgehen begründet wurde. Die Wirksamkeit von Pandemiebekämpfungsmaßnahmen basiert vor allem darauf, dass Menschen ihre persönlichen Ziele zugunsten eines gemeinsamen Zieles zurückstellen. Dies setzt eine Kommunikation voraus, die von objektiv nachvollziehbaren Gründen geleitet ist, nicht von Gefühlen, Ideologien oder Angst. 

Dennoch haben weite Teile der politischen und wissenschaftlichen Kommunikation in der Pandemie in Deutschland diesen Duktus übernommen und basieren auf der Vermittlung von Worst-Case-Annahmen und -Szenarien ohne entsprechende Alternativszenarien zu skizzieren. Interviews, Zeitungsartikel und Beiträge in sozialen Medien kommunizieren mit Begrifflichkeiten, die Angst erzeugen. Relevante Personen des öffentlichen Lebens aus Politik, Wissenschaft und Medizin transportieren mit verkürzten Informationen wiederholt Botschaften, die in ihrer Zuspitzung durch keine wissenschaftliche Empirie mehr gestützt werden.  

Dass wissenschaftliche Aussagen in der Pandemie oft einer relevanten Unsicherheit unterliegen, vor allem wenn es sich um Projektionen in die Zukunft handelt, wie z.B. bei einer Modellierung zum Verlauf des Pandemiegeschehens, ist eine kommunikative Herausforderung. Dazu kommt, dass eine gewisse Ambiguitätstoleranz notwendig ist, um widersprüchliche wissenschaftlichen Daten in den fachlichen Kontext sowie die aktuelle pandemische Entwicklung einzuordnen und zu gewichten. Diese kann in der nicht-wissenschaftlichen Öffentlichkeit nicht vorausgesetzt werden. Daher sollten Daten und wissenschaftliche Erkenntnisse so einfach wie möglich erläutert werden, aber nicht zu einfach. Unsicherheiten sind zentraler und sogar charakterisierender Bestandteil des wissenschaftlichen iterativen Erkenntnisprozesses. 

In einem aktuellen Positionspapier des deutschen Wissenschaftsrates heißt es auf Seite 37, dass Wissenschaftskommunikation die “Prozesshaftigkeit, Perspektivität und Selektivität” von Wissen transparent machen solle und damit das “Wissenschaftsverständnis von Laien und die Unterscheidung richtiger und falscher Informationen” fördere. “Eine Kommunikation, die Vorbehalte und Einschränkungen transparent macht”, sei “grundsätzlich eher dazu geeignet, Glaubwürdigkeit zu erhöhen und das Vertrauen in wissenschaftliche Integrität zu stärken.” 

Ganz im Gegensatz zu den Empfehlungen guter Wissenschaftskommunikation, erfahren wir jedoch seit 2 Jahren die wiederholte Konfrontation der Öffentlichkeit mit Modellierungen, die eine sehr hohe Gefahr implizieren (z. B. indem sie extrem hohe Inzidenzen oder sehr hohe Todeszahlen vorhersagen) ohne zu vermitteln, dass die tatsächliche Vorhersagekraft dieser Modelle sehr begrenzt ist und sie nur eines der möglichen Szenarien abbilden. Dies kann, insbesondere bei wiederholtem Nicht-Eintreffen, eine Grundlage für politisch-motiviertes, generelles Infragestellen von Pandemie-assoziierten Forschungsergebnissen darstellen und in der Folge zu einem Vertrauensverlust führen. 

Die Nicht-Kommunikation von Vorläufigkeit zeigt sich auch in verfrühten absoluten Aussagen zur Effektivität, Sicherheit oder “Nebenwirkungsfreiheit” von Impfstoffen,  das Ausschließen später doch umgesetzter politischer Maßnahmen und in häufigen und offensichtlich widersprüchlichen Änderungen von Verhaltensregeln. 

Hinzu kommt, dass auch fehlende Information nicht immer transparent kommuniziert wird. Unterschiedlich große Dunkelfelder in verschiedenen Testumgebungen z. B. erzeugen Verzerrungen bei den Fallzahlen. Die Angabe einer Altersgruppeninzidenz ohne die Kommunikation der Testfrequenzen in verschiedenen Altersgruppen, kann zu einer falschen Risikowahrnehmung führen. Ungenaue epidemiologische Daten, wie das Hinzurechnen von Personen mit unbekanntem Impfstatus zu den ungeimpften Personen, erzeugen einen Vertrauensverlust in die veröffentlichten Daten und können ebenfalls zu einer falschen Risikoeinschätzung beitragen. Auch der tatsächliche Hospitalisierungsgrund ist für die Einschätzung der Situation und der Vergleichbarkeit mit vorherigen Pandemiephasen wichtig. Das trifft insbesondere dann zu, wenn durch einen erhöhten Immunisierungsgrad in der Bevölkerung die Wahrscheinlichkeit von asymptomatischen Zufallsfunden eines SARS-CoV-2-Nachweises steigt. Wenn entsprechende Daten aus technischen Gründen nicht erhoben werden, müssen diese Unschärfen klar und nachvollziehbar kommuniziert werden. 

Der Wissenschaftsrat nennt in seiner Betrachtung von Faktoren, die das Vertrauen in die Wissenschaft beeinflussen auch die Politisierung von Wissenschaft (S. 20):

“In der öffentlichen Kommunikation sollte stets besonderer Wert darauf gelegt werden, die Grenzen zwischen wissenschaftlicher Erkenntnis und deren Konsequenzen, normativer Bewertung und politischer Entscheidung zu markieren.”

Deshalb ist essentiell, dass Wissenschaftler:innen sowie Behörden, die auch in einer wissenschaftlichen Funktion auftreten, z. B. das RKI, ihre jeweiligen Aufgabenbereiche einhalten. Informationsvermittlung und politisches Handeln müssen erkennbar voneinander abgegrenzt werden. Das zeitliche Ausrichten der Veröffentlichung wissenschaftlicher Berichte am Tagungsplan politischer Gremien wie der Ministerpräsidentenkonferenz oder der Konferenz der Kultusminister, stellt eine unnötige Politisierung dar, die nicht allein mit einem Aktualitätsgebot erklärt werden kann.

Angstkommunikation vermeiden

Das Vertrauen in wissenschaftliche Erkenntnisse kann einen großen Einfluss auf das Verhalten von Individuen und seinen Umgang mit Pandemiemaßnahmen haben. Studien weisen darauf hin, dass gerade ein erhöhtes Level an Angst mit einer verminderten Toleranz von Unsicherheit verbunden ist und dieses mit einem höheren Risiko einhergeht, Pandemie Fatigue zu entwickeln. Diese wiederum steht in engem Zusammenhang mit verminderter Maßnahmen-Adhärenz. Bereits Ende 2020 erläuterte Cornelia Betsch, Heisenberg-Professorin für Gesundheitskommunikation der Universität Erfurt, im Rahmen einer WHO Veranstaltung, dass durch Angst motivierte Verhaltensänderungen mit einer zunehmenden Anpassung an die Bedrohung nachlässt. Eine dauerhafte Konfrontation mehrerer Millionen Menschen mit bewusst zugespitzten und  beängstigenden Aussagen hat demnach keinen nachhaltigen Effekt, sondern führt im Kontext von Pandemie Fatigue sogar zu einem Toleranzeffekt, der diesem entgegensteht.

Gleichzeitig erzeugt und verstärkt Angst eine Reihe psychischer Erkrankungen, die zu einer hohen Krankheitslast bei den Betroffenen, aber auch gesamtgesellschaftlich zu hohen sozioökonomischen Schäden führen können. Der wissentliche oder unwissentliche Einsatz von Angst – sei es durch undifferenzierte, übersteigerte oder einseitige Kommunikation von Risiken – nimmt daher bewusst oder unbewusst gesundheitliche Folgen in Kauf (z.B. Verstärkung psychologischer Folgen wie depressiver Störungen, Schlafstörungen oder Suchterkrankungen, eine reduzierte Annahme von Präventionsangeboten bei Kindern und Erwachsenen sowie gesundheitlicher Folgen, die sich aus gemiedenen Bildungsangeboten ergeben).

Der ärztliche Grundsatz primum non nocere (erstens nicht schaden) muss demnach auch umfassen, dass die Inkaufnahme vermeidbarer psychischer Schäden zur Verhinderung von COVID-Schäden keineswegs unkritisch hinzunehmen ist. Daher muss die eigene Kommunikation der in der Pandemie sich öffentlich äußernden Wissenschaftler:innen, Mediziner:innen und Politiker:innen sorgfältig abgewogen sein.

Kommunikation reflektieren

Da also die Kommunikation pandemierelevanter wissenschaftlicher Daten nennenswerten Einfluss auf das Vertrauen in Wissenschaft und ihre Institutionen, auf die Maßnahmenadhärenz und direkt oder indirekt auch auf die öffentliche Gesundheit hat, müssen wir als Wissenschafler:innen auch mit Blick auf die Empfehlungen des Wissenschaftsrates die Frage stellen, ob wir in den vergangenen zwei Jahren angemessen kommuniziert haben.

  • Ist es zutreffend, dass die wissenschaftliche und politische Pandemie-Kommunikation dahingehend hinterfragt wurde, dass nicht nur Bagatellisierung, sondern auch unpräzise, unnötig verängstigende und intransparente Kommunikation massive negative Folgen für die Pandemiebekämpfung haben könnten?
  • Wurde bei der Entwicklung von Modellierungen stets die gesamte Bandbreite an Entwicklungsmöglichkeiten über einen realistisch definierten Zeitrahmen abgebildet und kontextualisiert? Umfasste dies die verwendeten Daten und Algorithmen, wie auch die getroffenen Annahmen, die den Modellierungen zu Grunde liegen und einen sehr großen Einfluss auf das Endergebnis haben?
  • Wurden Daten immer transparent veröffentlicht? Dazu gehört vor allem die Quantifizierung von Unsicherheiten und nicht erhobenen Daten (z.B. beim Impfstatus oder Hospitalisierungsgrund). Wurden Faktoren, die zu einer fehlenden unmittelbaren Vergleichbarkeit verschiedener Gruppen oder Zeitfenster führen – bspw. unterschiedliche Teststrategie – offen kommuniziert? Wurden wissenschaftliche und/oder politische Unsicherheiten stets als solche dargelegt und Verallgemeinerungen, Ausschlüsse oder absolute Feststellungen zu mit Unsicherheit belegten Sachverhalten oder Maßnahmen und Maßnahmenfolgen vermieden um bewußte oder unbewußte Fehlinterpretationen zu verhindern?
  • Wurden die Grenzen der verschiedenen Stadien wissenschaftlicher Arbeit aufgezeigt, z. B. die Evidenzstärke von Fallberichten und Modellen oder die Vorläufigkeit von Vorabveröffentlichungen (Preprints)? Erfolgte eine präzise Prüfung dessen, was eine Studie aufgrund ihres Designs hergibt? Staatliche Glaubwürdigkeit braucht Evidenz. Ist diese ausreichend gegeben?
  • Gab es umfassende wissenschaftliche (und politische) Ehrlichkeit in der Kommunikation bezüglich Koinzidenz und Kausalität bei der Bewertung von COVID-Erkrankungsfolgen und Pandemie-Maßnahmen?
  • Wurden bei geforderten Maßnahmen der Nutzen aber auch mögliche negative Folgen auch in anderen Bereichen berücksichtigt, gegeneinander abgewogen und  offen kommuniziert?

Wir Wissenschaftler:innen, Ärzt:innen und Datenanalyst:innen tragen in der Pandemie nicht nur eine große Verantwortung für den Erkenntnisgewinn. Wir tragen auch die Verantwortung für eine korrekte und verständliche Kommunikation und die Verhinderung von Missbrauch dieser Erkenntnisse. Aus unserer Sicht sind in der Vergangenheit nicht alle Punkt jederzeit ausreichend berücksichtigt worden. Reibungsverluste in der Zusammenarbeit mit Medien und Politik mögen zwar einen Teil der Versäumnisse erklären, dennoch ist es essentiell, dass wir, in einer Phase der Pandemie in der gesellschaftliche Polarisierung und Politisierung von Wissenschaft immer größere Ausmaße annehmen, gemeinsam durch eine sorgfältige Kommunikation diesen Entwicklungen aktiv entgegenwirken, anstatt sie zu verstärken.   

Dr. rer. nat. Franziska Briest, Molekularmedizinerin, Berlin
Daniel Haake, Senior Data Scientist, Potsdam
Dr. Esther März, Pädagogische Psychologie, München
Dr. med. Christian Schöps, Facharzt für Neurologie, Hamburg
Prof. Dr. rer. nat. Ralph Brinks, Epidemiologe & Mathematiker, Witten
Dr. rer. nat. Thomas Wieland, Geograph, Freiburg
Dr. med. Christine Busch, Ärztin, Berlin
Oliver Beige, Ph.D., Ökonom, Karlsruhe
Prof. Hasan Alkas, Wirtschaftsprofessor, Kleve

Corona, Familien, Querdenker und die GBD

Mein Versuch einer Standortbestimmung

Was zuvor geschah:

Mit dem Blogger und Journalisten Ostprog, der unter diesem Namen sowohl einen Twitter-Account (Link) als auch einen Blog betreibt (Link) bin ich schon öfters bei Twitter aneinander gerasselt. Heute hat sich – das erste Mal zwischen uns ohne Eskalation – eine ganz interessante Diskussion in mehreren Threads entspannt

So ging es los:

Dann schrieb ich das:

Daraufhin Ostprog das hier:

Meine Antwort:

Und again Ostprog:

Und nun?

Am Ende sind jetzt so viele Bälle in der Luft, Eisen im Feuer und was weiß ich, dass ich das nicht mehr schaffe, mit weiteren Threads zu beantworten und einzuordnen. Zudem läuft es auf eine Grundsatzdiskussion zur Positionierung in der COVID-Pandemie hinaus, die mich jetzt doch zu sehr reizt, um sie nicht zu führen.

Meine Antwort an Ostprog

Vorweg:

Inhaltlich werden wir vermutlich am Ende nicht zusammenkommen, denn es geht uns beiden offenbar jeweils um etwas ganz anderes: Sie – so verstehe ich Sie zumindest – um die klare Abgrenzung zum Querdenker-Mileu und ihren „Ausläufern“, um das Aufdecken dieser Ausläufer „bis in die Mitte der Gesellschaft“. Mir geht es viel viel weniger um eine politische Standortbestimmung als um Medizin, Wissenschaft (weil ich das Thema unglaublich interessant finde) und um den Umgang mit Kindern und Jugendlichen in der Pandemie. Das alles aus recht egoistischen Gründen, eben weil es mein Leben an verschiedenen Stellen berührt. Wenn wir diese unterschiedlichen Herangehensweise tolerieren können, schaffen wir es vielleicht zukünftig weniger aggressiv miteinander umzugehen.

Vielleicht triggern mich Ihre Beiträge teilweise so sehr an, weil wir aus einer – vermutlich – sehr ähnlichen politischen Ecke und Sozialisation kommen und die Pandemie bei mir zu einer zunehmenden Entfremdung mit „der“ politischen Linke (was auch immer das dann am Ende ist) geführt hat, dies aber eher als Eskalation eines vorher schon begonnenen Prozesses.

Wie dem auch sei, ich schreibe mal meine Sicht der Dinge und bewerte nicht die Ihrige, wie Sie es machen ist Ihnen selbst überlassen. Was ich an dem Thema SARS-CoV-2-Pandemie mag, ist das es so viele verschiedene Lebensbereiche berührt und man sich überall überlegen muss, wie man sich positioniert. Ich picke mal einige hinaus und fang ganz privat an.

Kinder und Jugendliche in der Pandemie

Wir haben zwei Töchter, eine 9-jährige, die in die dritte Klasse einer Grundschule hier in Hamburg geht und eine 5-jährige. K2 (wie es in der Twitter-Sprache so schön heißt) hat eine Wahrnehmungs- und motorische und sprachliche Entwicklungsstörung. Inhaltlich pendelt das irgendwo zwischen einer Entwicklungsverzögerung und einer geistigen Behinderung. Was genaues weiß man nicht, trotz viel Beratungen, Diagnostik usw. K1 ist somit ein „Schattenkind“ wie ich jetzt (auch dank Twitter) gelernt habe. Im Alltag ist es so, dass eigentlich immer einer von uns Erwachsenen in einer 1 zu 1-Betreuung mit K2 ist, der oder die andere kümmert sich um alles weitere, K1, Haushalt usw. Damit leben wir und der Prozess damit leben zu können ist für alle manchmal holperig und manchmal schmerzhaft und manchmal auch sehr schön. In den letzten 1,5 Jahren haben wir sehr viel Zeit, Mühe und Kraft investiert, damit K2 vom Schulbesuch ein Jahr zurückgestellt wird, sie wäre sonst jetzt im Sommer eingeschult worden. Das ist – seit letzten Mittwoch – geglückt, wir haben den entsprechenden Bescheid. K1 hat dafür ganz schön einstecken müssen und ist ganz viel mitgelaufen, hat somit ein typisches Schattenkind-Dasein geführt.

Wir als Familie brauchen – in dieser Konstellation – an ganz vielen Stellen möglichst viel Normalität. Für K1, damit sie trotz ihrer kleinen Schwester ein möglichst normales und unbeschwertes Leben führen kann und vielleicht an der ein oder anderen Stelle mehr darf und bekommt als andere 9-jährige (kein Pony, aber Schwimmkurse, überteuerte Kindergeburtstage im Jump House und was weiß ich) und für K2, weil ihr die Inklusions-Kita, die therapeutischen Einheiten und auch der Kontakt mit anderen Kindern sehr gut tun und ihre oft extremen Launen und Verhaltensweisen viel ausgeglichener sind, wenn ein geregelter Alltag stattfindet.

Ich kann mir vorstellen, dass es in anderen Familien mit Kindern mit chronischer Krankheit oder Behinderungen, gerade wenn z.B. eine Lungenkrankheit, eine Immunschwäche oder auch eine onkologische Erkrankung bestehen, ganz andere – gegenteilige – Prioritäten und Bedürfnisse gibt, die natürlich genauso berechtigt sind, wie unsere.

Was machen wir als Eltern? Wir versuchen zum Thema COVID ein möglichst rationales Verhältnis aufzubauen, informieren uns, sind geimpft, die Kinder – wenn keine 2 Striche mehr beim Schnelltest dazwischen kommen – Montag das zweite Mal. Große Angst vor schweren COVID-Komplikationen haben wir aber nicht, ich habe durchaus größere Sorgen, dass K1 auf dem Schulweg im Hamburger Berufsverkehr was passieren könnte.

Das sind unsere familiären Bedürfnisse und Beweggründe. Und ähnliche – je nach Lebenssituation spektakulärer oder unspektakulärer – wird es in ganz vielen Familien geben. Wer sind wir denn, das beurteilen und verurteilen zu wollen?

Die Sache mit den Querdenkern

Das zweite Thema an dem wir uns regelmäßig reiben ist der Umgang mit Querdenkern, wie man diese definiert und wo man die Grenzen zieht. Sie ziehen diese sehr rigoros und bei Menschen, bei denen ich das auf Grund ihrer Äußerungen und Haltungen nicht behaupten würde. Bei mir geht die Hutschnur erst bei Herrn Wodarg, Herrn Homburg und irgendwelchen Pathologenkonferenzen hoch, bei Ihnen halt deutlich früher.

Der Punkt, den ich sehe ist, dass wir als Gesellschaft und vor allem als meinungsbildende – da in den großen Medien überwiegend vertretende – „linksliberale“ Akademiker diese Bewegung erst so groß gemacht haben, eben durch die kategorische Abgrenzung und das Verdammen bestimmter Personen und Meinungen. Das hat gesellschaftlich bei uns eine sehr schlechte Tradition, aber es funktioniert immer wieder. In der jüngsten Geschichte ist uns das mit der AFD und PEGIDA beim Thema „Flüchtlingskrise“ gelungen, nun bei COVID-19 und es bestehen gute Chancen, das beim großen Thema Klimaschutz wieder hinzubekommen. Einer der Punkte die das befeuern, ist die Delegitimation von Maßnahmenkritik. Wenn alles Querdenken ist, was Lockdowns, Kontaktbeschränkungen usw. kritisiert, wenn es 1,5 Jahre unsagbar war, dass SARS-CoV-2 einer starken Saisonalität unterliegt oder knapp 2 Jahre, dass eine Eradikation von SARS-CoV-2 unrealistisch ist, insbesondere wenn es tierische Erregerreservoirs und eine weltweite Ausbreitung des Virus gibt, dann teilt man die Welt (oder die Gesellschaft) in zwei Hälften. Und die undefinierbare Mitte wird man damit an den einen oder anderen Rand drängen.

Wir wissen, dass ungefähr 20% der Deutschen mindestens latent ausländerfeindlich sind, wir wissen um ungefähr die selbe Größenordnung von latentem Antisemitismus, Queerfeindlichkeit usw. Wir wissen eigentlich auch, dass gerade in Süd- und Ostdeutschland auch ungefähr diese Größenordnung extrem impfskeptisch ist, eher zu „alternativer“ Medizin tendiert usw. Ja, man kann das Paradoxon der Toleranz bemühen und sagen: Alles Querdenker, alles Nazis usw. Nur macht man diese Gruppe dann ganz schön groß und dann marschieren am Ende 5.000 Leute durch Halle. Ich behaupte, man hat die dann – auch aus Bequemlichkeit und eigener Überheblichkeit – erst so groß gemacht.

Ich bin mir sicher, dass man mit dem jeweils harten Kern nicht inhaltlich diskutieren kann, siehe Impfdiskussionen auf Twitter. Aber ich bin mir auch recht sicher, dass man versuchen muss, die die mitlaufen, weil ihnen die andere Marschrichtung irgendwie unbehaglich ist, einzusammeln und mitzunehmen. Das ist ohne Frage mühselig und oft unerfreulich, aber es hilft am Ende nichts. Es wird auch eine Impfpflicht bei denen, die sich standhaft weigern, weil sie es unbedingt wollen und sich verrannt haben, nicht zu einer freiwilligen Impfung führen. Aber wenn man sich noch mal richtig Mühe gibt, wird man schon noch einige weniger glaubensfeste „Impfskeptiker“ überzeugt bekommen.

Und ich bin fest überzeugt, wenn wir das beim Thema Klimaschutz nicht besser hinbekommen, dann wird auch das in die Hose gehen. Es reicht eben nicht aus Hamburg Eimsbüttel oder Berlin Prenzlauer Berg vom Sofa zu posten, dass Autos Kacke sind und man sich gefälligst ein Lastenrad zulegen sollte, dass Benzin und Strom viel zu billig sind, wenn man die Bedürfnisse von Menschen die auf dem Land leben oder für die teueres Benzin oder Strom eine Katastrophe sind komplett außer acht lässt.

Es hat doch einen Grund, warum Twitter-Accounts wie der von Pädagoge Malte (Link) so erfolgreich sind, eben weil „unsere“ politische Ecke zu einer Karikatur ihrer selbst verkommen ist.

Great Barrington Declaration

In meinen Augen ist der Umgang mit der und die Verteufelung der Great Barrington Declaration (Link Wikipedia) (GBD) exakt Ausdruck des eben beschriebenen. Eigentlich – wenn man sie mal unvoreingenommen liest – ist die Great Barrington Declaration relativ unspektakulär. Am Ende steht drin, man solle Risikobereiche und Risikogruppen schützen und junge Leute ihr Leben leben lassen. Und – no shit sherlock – wenn man sich den aktuellen Umgang mit COVID-19 anguckt, dann entspricht der in immer mehr Ländern (seit heute hat Dänemark die Aufhebung der NPI verkündet) ziemlich genau diesem Modell. Inhaltlich kann man in erste Linie kritisieren, dass die Erklärung zu einem Zeitpunkt kam, an der die Zulassung der mRNA-Impfstoffe schon absehbar war und somit die „rein natürliche“ Immunisierung durch Infektion – damals noch mit dem Wildtyp von SARS-CoV-2 – mit all ihren medizinischen Problemen sogar kurzfristig gar nicht mehr notwendig war. Aber alles andere ist in erster Linie Framing: Die Titulierung der Unterzeichner als Pseudoexperten, in Deutschland maßgeblich durch Christian Drosten, das Verdammen von Wissenschaftlern, welche mit der Erklärung in Verbindung gebracht wurden, wie John Ioannidis (dessen wissenschaftliche Reputation auf dem Feld der evidenzbasierten Medizin Great Barrington Declaration hin oder her keiner abstreiten kann). Die eine Ironie der Geschichte ist, dass wenn man sich den letzten Podcast (Link) mit Christian Drosten und seinen Auftritt in der Bundespressekonferenz (Link) anhört, er am Ende jetzt das selbe Lied wie die Great Barrington Declaration singt, eben nur mit vorheriger Grundimmunisierung (was meines Erachtens auch total vernünftig ist, das Virus erst „laufen zu lassen“, wenn eine möglichst große Grundimmunität besteht). Die andere Ironie der Geschichte ist, dass die Reaktion, bzw. das Gegenmodell der Great Barrington Declaration nämlich No Covid und Zero Covid am Ende genauso von Pseudoexperten vorangetrieben wurde, wenn man die Maßstäbe anlegt, die an die Unterzeichner der Great Barrington Declaration gelegt wurden.

Die COVID-Pandemie als Pandemie der sozial Schwächeren

Ganz egal wo man medizinisch guckt, ob in der Sozialmedizin, der Sozialpsychiatrie, dem Thema Impfstatus, der Frage, wer eigentlich mit schweren COVID-Verläufen auf der Intensivstation landet, beim Thema „Verlierer der Pandemie“ sind es – wie immer – die sozial Schwächeren. Weltweit sowieso, siehe globale Impfstoffverteilung und Impfquoten, aber auch in Deutschland.

Ich finde das unerträglich. Und das triggert mich an, wenn wieder geschlossene Schulen, Aufhebung der Präsenzpflicht und Homeschooling gefordert werden, weil das nur ein gewisser Teil der Gesellschaft überhaupt in ausreichender Qualität hinbekommt. Und es triggert mich genauso an, wenn über Impfpflichten, Impfverweigerer usw. gesprochen wird, während ich sehe, dass wir diese Woche eine unserer letzten COVID-Patientinnen, die einen schweren Verlauf hatten von der Frührehabilitation in die Phase C-Reha verlegen konnten. Und wenn man weiß, dass das eine ungeimpfte, alkoholkranke, insgesamt schwer psychisch kranke Frau ist, bei der diese ganze Diskussion sowas am Thema vorbeigeht, ebenso wie bei den allermeisten Patienten und Patientinnen zuvor.

Die Überhöhung von SARS-CoV-2

Der Test ist schon viel zu lang, aber der Punkt muss noch sein. Mich interessieren SARS-CoV-2 und COVID-19 sehr, weil ich das Thema Autoimmunität nach Viruserkrankungen, Triggerung von späteren neurodegenerativen Prozessen und schlussendlich auch das chronische Erschöpfungssyndrom medizinisch-wissenschaftlich total spannend finde. Was wir aber gerade auch in der Wissenschaftskommunikation sehen ist, dass immer wieder Erkenntnisse zu SARS-CoV-2 und COVID-19 als total spektakulär, einzigartig, hochbedenklich und gefährlich dargestellt werden, sie das aber bei genauerer Betrachtung oft nicht sind. Sehr schön hat das der von uns beiden sehr geschätzte Lars Fischer (Link) hier zusammengefasst:

Von daher – und darum geht es mir ganz oft in meinen Blogbeiträgen – würde auch hier eine große Portion kommunikative Deeskalation helfen. Aber, weil ich da schon so viel zu geschrieben habe, halte ich das jetzt kurz.

Ein Fazit

So, ich hab mich jetzt hier – besonders was unsere familiäre Situation betrifft – emotional recht nackig gemacht. Das sind meine Beweggründe für meine Positionierung zu verschiedenen Aspekten der Pandemie. Vielleicht hilft es Ihnen zu verstehen, warum ich das eine so schreibe, wie ich es tue, vielleicht finden Sie es auch nur total bescheuert, ich kann damit um.

Zwischenruf: Mein Problem mit No Covid

Marc Hanefeld, Allgemeinmediziner aus Bremervörde, der bei Twitter unter dem Namen @Flying__Doc auftritt, hat heute folgenden Thread zum Thema No Covid verfasst:

Habe Bekannte im Gastronomie-Sektor. #2GPlus bedeutet für die, dass Einnahmeverluste drohen, ohne Kompensation.

#NoCovid damals (von Vielen unverstanden!) beinhaltete auch zeitlich begrenzten Lockdown: Recht auf finanzielle Kompensation, frühere Normalisierung.

Es wird deutlich, dass die #NoCovid-Hasser, die immer sagten „Aber die Wirtschaft!“ nun vor einer Situation stehen, in der die Kleinunternehmer in gewissen Branchen in die Knie gehen.

Das zeigt auch ganz deutlich die Moral dieser Bubble. Die ist auf Großwirtschaft zentriert.

Nicht falsch verstehen: #NoCovid (besser: #LowCovid) ist jetzt aktuell total unrealistisch, gerade angesichts der medialen und politischen Kommunikation. Ich fordere das zum jetzigen Zeitpunkt nicht. Aber ich darf schon mal sagen: Wie dumm kann eigentlich eine Gesellschaft sein?

Ob aus dem FDP- oder aus dem einfachen Rechtsrad.-Umfeld: Die Leute, die ein aktives Pandemie-Management ablehnen und bekämpfen, verursachen genau damit weit mehr Schaden. Wirtschaftlich und medizinisch. Auch Tote. Wer dem das Wort redet, verhält sich gesellschaftsschädigend.

Sicherheitshalber: Wer das hier nutzt für hirnloses NoCovid-Bashing, der wird ohne Vorwarnung geblockt. Ich halte meine Timeline sauber.

Originally tweeted by Marc Hanefeld (@Flying__Doc) on 8. Januar 2022.

Ich versuche mich mal an einer persönlichen Erwiderung und ich hoffe wir bekommen das höflich und ohne gegenseitiges beschimpfen und geblocke hin. Ich gehöre zu denen, die das No Covid-Konzept ablehnen und nicht, weil ich Großkonzernen oder einem Raubtierkapitalismus den Mund rede, sondern weil ich es für ein was Freiheitsrechte betrifft höchst bedenkliches und gefährliches Konzept halte. Und damit für „gesellschaftsschädigend“.

Und ja, wir können das ganze abkürzen, mein Freiheitsverständnis ist offenbar primitiv und nur die FDP und Lars Weisbrod teilen das, usw. Wenn man es schafft, sich nicht an die ins lächerliche gehende Dichotomie zwischen Querschwurblern und Rotknödel zu verlieren, könnte man aber sogar ins Gespräch kommen.

Also, No Covid kann man ja unter 2 Gesichtspunkten vertreten:

  1. Als Übergangsstrategie bis wirksame Impfstoffe zur Verfügung stehen
  2. Als dauerhaftes Pandemie-Eindämmungs-Konzept

Viele Menschen, die ich kenne, auch und insbesondere Mediziner, haben No Covid entsprechend Punkt 1 vertreten. Deutlich weniger verstehen es (außerhalb von Corona-Twitter) entsprechend Punkt 2.

SARS-CoV-2 is here to stay

Ich denke, NoCovid ist nicht auf Grund der „medialen und politischen Kommunikation“ unrealistisch, sondern in erster Linie dadurch, dass SARS-CoV-2 unter allgemein wissenschaftlich akzeptierten Annahmen als weltweit pandemisch gewordenes Virus nicht mehr zu eliminieren / eradizieren ist. Bis zu welchem Zeitpunkt dies realistisch gewesen ist, darüber scheiden sich die Geister, ich persönlich halte die Einschätzung von Francois Balloux für recht überzeugend:

Auch von Anfang an wäre die SARS-CoV-2-Elimination ein ambitioniertes Ziel gewesen, insbesondere wenn SARS-CoV-2 einem tierischen Wirt entsprungen ist und die Laborhypothese nicht stimmt und es so ein dauerhaftes „Nachschub-Reservoir“ gibt. Seit überzeugende Hinweise bestehend, dass SARS-CoV-2 bei Omikron vom Menschen auf einen tierischen Zwischenwirt und zurück zum Menschen gesprungen ist (vgl. Wei, C., Shan, K.-J., Wang, W., Zhang, S., Huan, Q., & Qian, W. (2021). Evidence for a mouse origin of the SARS-CoV-2 Omicron variant. Journal of Genetics and Genomics, xxxx. https://doi.org/10.1016/j.jgg.2021.12.003) ist die Elimination des Virus wohl kaum mehr zu schaffen. Vor allem, wenn man bedenkt, dass SARS-CoV-2 auch in den Ländern heimisch geworden sind, wo es weder politisch, wirtschaftlich und medizinisch die Strukturen gibt, das Virus aktiv und effektiv zu bekämpfen.

Das No Covid-Konzept

Das Konzept von No Covid (Link) beruht im Wesentlichen auf dem Gedanken, relativ kleinräumig die Zahl der Neuinfektionen mit SARS-CoV-2 nahezu komplett auf null zu senken, bzw. keine nicht nachvollziehbaren Infektionsketten mehr zu haben und dann diese COVID-freien Zonen nach und nach zu größeren zusammenzufügen. Bei neuen Infektionen unklaren Ursprungs erfolgen dann umgehend harte Eindämmungsmaßnahmen um die Infektionsketten wieder zu durchbrechen. Man verspricht sich dadurch eine insgesamt kürzere Zeit mit Einschränkungen, zwischen den Lockdowns ein weitestgehend normales Leben und sowohl was die Zahl an COVID-Toten, als auch was die wirtschaftlichen Auswirkungen betrifft ein besseres Outcome, als wenn man die Infektionen „einfach laufen lässt“. Um das zu erreichen, gibt es zwei Hauptstrategien (Link):

  • Grüne und rote Zonen und
  • Test Trace and Isolate (TTI)
Grüne und rote Zonen

Die kleinräumigen Gebiete, in denen durch nicht-pharmazeutische Interventionen (NPI) (Lockdown, Abstandsgebot, Masken, Kontaktbeschränkungen usw.) eine Null-Inzidenz erreicht wurde, werden grüne Zonen genannt. Diese werden gegenüber Vireneintragungen von außen relativ hermetisch abgeriegelt, d.h. bis auf unbedingt notwendigen Transit-, Liefer- und Pendelverkehr (der mit Test- und ggfs. Quarantänemaßnahmen belegt wird) wird die Mobilität in rote Zonen, wo eben höhere Inzidenzen vorherrschen unterbunden. Sie ist im wesentlichen nur zwischen grünen Zonen gestattet.

Als Vorbild werden in der Regel Australien und Neuseeland genannt und z.B. hier der Maßnahmenplan von Melbourne als Vorbild für einen effektiven Lockdown genannt, der bis zu einer 7-Tageinzidenz von weniger als 10/100.000 das Verlassen des eigenen Hauses nur aus triftigem Grund gestattet und Besuche nur bei Alleinlebenden (1 Person), geschlossene Schulen usw. Erst bei einer 7-Tageinzidenz von null über vier Wochen wird „schrittweise“ auch das Arbeitsleben als letzter Schritt normalisiert.

Test Trace and Isolate

Damit ist die Kontaktnachverfolgung mit Quarantänisierung von Kontaktpersonen und Isolation von Infizierten gemeint. Damit eine Nullinzidenz aufrechterhalten werden kann, muss diese sehr effektiv und auch sehr proaktiv stattfinden, im Zweifelsfall werden eher zu viel als zu wenig Quarantänemaßnahmen verhängt. Das No Covid-Testkonzept findet man hier.

No Covid und Freiheitsrechte

Um das No Covid-Konzept aufrechtzuerhalten, müssen Grundrechte eingeschränkt werden, insbesondere die Freizügigkeit. Das fängt bei der Mobilität an, geht weiter bei Dingen wie Ausgangssperren und endet bei Kontaktbeschränkungen. Dazu kommt eine umfassende staatliche Kontrollmöglichkeit darüber, mit wem ich mich wann getroffen habe (denn die brauche ich für TTI). Und jetzt kommen wir zurück auf die Szenarien 1 und 2 von weiter oben.

  • Szenario 1, dass der zeitlich begrenzten Umsetzung bis zur Verfügbarkeit und Grundimmunisierung weiter Teile der Bevölkerung und
  • Szenario 2, dass der dauerhaften Pandemie-Kontrolle durch No Covid.

Schon bei Szenario 1 muss sich für mich sagen, empfinden ich den staatlichen Eingriff als übergriffig und totalitär. Jetzt komme ich aus einer politischen Ecke, in der die Einrichtung der Gefahrengebiete auf St. Pauli und im Schanzenviertel Anfang 2014 als Reaktion auf mehrere Rote-Flora- und Lampedusa-Flüchtlings-Demonstrationen (und ich meine auch Esso-Häuser-Anti-Gentrifizierungs-Sachen waren auch dabei) als unzumutbarer staatlicher Übergriff wahrgenommen wurde, ebenso die Polizeimaßnahmen um den G20-Gipfel drei Jahre später. Und selbst wenn man – wie ich – mit vielen kapitalismuskritischen (oder noch schlimmer antiimperialistischen) Demonstrationen nichts anfangen konnte, war klar, dass es ein Unding ist eine Stadt in einen Ausnahmezustand zu versetzen und Transferrouten für das who is who der Despoten, Populisten und Egomanen dieser Welt freizuprügeln.

Die staatlichen Eingriffe für die No Covid-Strategie betreffen aber nicht nur Hamburg oder Teile davon, sondern das ganze Land, ggfs. die ganze EU. Und sie betreffen nicht nur ein paar Zecken und Journalisten, sondern alle Menschen.

Ich kann – sehr widerstrebend – nachvollziehen, dass der Eingriff in Freiheitsrechte in einer sonst unkontrollierbaren Pandemie von Nöten ist, bis bessere Containment-Strategien zur Verfügung stehen. Von daher kann ich Szenario 1 noch irgendwie akzeptieren, auch wenn ich es persönlich nicht für richtig halte.

Szenario 2 hingegen nicht. Wir haben jetzt hochwirksame Impfstoffe, die insbesondere vulnerable Bevölkerungsgruppen vor schweren COVID-Verläufen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit schützen können. Ja, wir haben eine – im Vergleich zu anderen Ländern mit ähnlicher wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit – sehr hohe Rate an ungeimpften Menschen. Trotzdem, lehne ich es ab, meine Freizügigkeit auf Dauer aufzugeben, weil Leute sich – aus aus meiner Sicht irrationalen Gründen – gegen eine Impfung gegen COVID-19 entscheiden. Weil das das Problem dieser Leute ist. Und wenn – nach der aktuellen Welle – es nicht mehr zu befürchten steht, dass das Gesundheitssystem angesichts der Anzahl an kritisch kranken Menschen mit COVID-19 kapituliert, akzeptiere ich diese Freiheitseinschränkungen nicht weiter. Einfach weil es Freiheitseinschränkungen sind und nicht weil ich ein „aktives Pandemie-Management“ ablehne oder ähnliches. Szenario 2 hat aus den genannten Gründen kein absehbares Ende, da SARS-CoV-2 nicht verschwinden wird und es so immer wieder Krankheitswellen und Eintragungen des Virus geben wird. No Covid wäre damit der Eintritt in einen Überwachungsstaat (wenn auch aus „noblen“ Gründen, wie unser jetziger Gesundheitsminister mal bei Twitter geschrieben hat).

Off Topic: Einfluss der No Covid-Protagonisten auf Pandemie-Politik in Deutschland

Es lohnt sich durchaus hier nachzuschauen, welche Wissenschaftler zum No Covid-Kernteam gehören und wer davon vor allem zum Beraterstab der Regierung Merkel gehörte. Aber auch im aktuellen Expertenrat der Bundesregierung (Link) finden sich einige Mitglieder wieder. Es lohnt sich durchaus auch nachzuschauen, welche Test- und Eindämmungskonzepte bei No Covid beschrieben wurden und welche wir aus der Vergangenheit aus praktischer Anwendung kennen. Wenn es heißt, Deutschland habe mit die strengsten und rigidesten Pandemie-Eindämmungsmaßnahmen, gibt es so durchaus eine Idee, warum das so sein könnte.

Zwischenruf: Wenn der Gesundheitsminister (der Herzen) über wissenschaftliche Literatur twittert

Vielleicht ist es auch nur Psychohygiene, weil ich eigentlich diese Faktenchecker, Faktenfüchse, Volksverpetzer usw. ganz furchtbar finde, weil da meistens mehr Agenda als Faktencheck hintersteckt. Aber wenn wer Freude dran hat:

22.03.2021

Blog-Beitrag zu dem Thema (Link), bis zu „Oft zitiert und oft kritisiert: Die Studie mit dem Internetfragebogen“ scrollen.

08.05.2021

Blog-Beitrag zu dem Thema, das Thema VITT bei jungen mit AstraZeneca-Geimpften war da schon längst bekannt: Link.

12.05.2021

30.06.2021

18.07.2021

und ausführlicher hier: Link.

19.07.2021

und das hier:

13.08.2021

14.08.2021

16.08.2021

17.08.2021

20.08.2021

30.08.2021

30.08.2021

07.09.2021

08.09.2021

12.09.2021

26.09.2021

06.10.2021

06.10.2021

07.10.2021

14.10.2021

17.10.2021

19.10.2021

20.10.2021

21.10.2021

22.10.2021

28.10.2021

31.10.2021

03.11.2021

Das Paper hatten wir ähnlich unglücklich kommuniziert weiter oben schon mal:

11.11.2021

29.11.2021

01.12.2021

Zwischenruf: „DIVIGate“, Thesenpapiere und allgemeine Aufgeregtheit

Die Veröffentlichung des aktuellsten Thesenpapiers der Autorengruppe u.a. um Matthias Schrappe, Wissenschaftler der Universität Bremen und Klaus Püschel (ex Institut für Rechtsmedizin des UKE) (Link) führt bei Twitter zu hohen Wellen und zum Trending des Hashtags „DIVIGate“ (Link), allerdings sind 99,9% der Beiträge einfach nur dumm und hanebüchen. Diskutiert wird (mal wieder) nicht.

Auch wenn das Thesenpapier sicherlich mehrere wunde Punkte aufzeigt, hakt es doch m.E. an verschiedenen Stellen. Daher schreibe ich mal eine kurze Besprechung/Erwiderung, etwas subjektiver und mit weniger Quellen als sonst.

Update vom 18.05.:

Die Wellen schlagen weiter hoch, nun hat die DIVI (das heißt übrigens Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) eine scharf formulierte Stellungnahme veröffentlicht: Link und auch auf Twitter hat sich die Gegenseite in Stellung gebracht. Verschiedene objektivierbare Fehlannahmen in dem Thesenpapier wurden identifiziert und benannt. Nur gesprochen und diskutiert wird weiterhin nicht miteinander, sondern man beschimpft sich gegenseitig und wertet sich ab, auch bei sonst gut recherchierten Serien-Posts:

Oder hier

Oder hier

Ich hangel mich hier weiterhin an der Struktur des Thesenpapiers entlang, ergänze den Beitrag von gestern aber an verschiedenen Stellen mit den neuen Informationen.

Kapitel 1: Akutstationäre Versorgung

Der Beginn des Thesenpapiers liest sich wie eine Fortsetzung der Bertelsmann-Studie zur Krankenstruktur in Deutschland (Link), die seinerzeit ja sehr kontrovers diskutiert wurde. Die Autoren des Thesenpapiers schildern die Schwierigkeiten der Krankenhausplanung in Deutschland und die Bedeutung für Krankenhausträger, im jeweiligen Bettenplan aufzutauchen. Kurz wird die Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft in Deutschland aufgegriffen, mit einer Abnahme von Krankenhäusern in kommunaler und freigemeinnütziger Trägerschaft und einer Zunahme von privatwirtschaftlich betriebenen Häusern. Hierüber und über die Tatsache, dass Deutschland die höchste Dichte an Krankenhausbetten in der EU pro 1000 Einwohner hat, kommt zu dem Schluss, dass in Deutschland eine Überversorgung mit stationären Betten besteht, Es wird festgestellt:

„Patienten werden wegen ambulant behandelbarer Erkrankungen häufiger im Krankenhaus aufgenommen als in den meisten anderen EU-Ländern“.

Die genaue Herleitung dieser Feststellung erschließt sich auch bei mehrmaligem Lesen nicht. Im Verlauf drängt sich ein bisschen der Eindruck auf, die Autoren benötigen diese Feststellung als Unterbau für ihre weitere Argumentationskette.

Kapitel 2: Ausstattung mit Intensivbetten im internationalen Vergleich

Zu Beginn des Kapitels wird kurz die sehr heterogene Bevölkerungsstruktur in der EU beschrieben mit sehr vielen hochaltrigen Bewohnern zum Beispiel in Italien und deutlich weniger in Irland. Dann erfolgt eine Einordnung der Intensivbetten pro 100.000 Einwohner im internationalen Vergleich, es wird festgestellt, dass Deutschland mit 33,9 Intensivbetten/100.000 Einwohner einen Spitzenplatz belegt, gerade gegenüber Großbritannien, Spanien und Italien. Hier gibt es wenig kontroverses.

Kapitel 3: Corona-Pandemie im europäischen Ausland: Erste Reaktionen im Frühjahr 2020

Hier erfolgt eine Beschreibung der Maßnahmen, die Länder mit weniger Intensivbetten zu Beginn der COVID-19-Pandemie eingeleitet haben, zum Beispiel durch die Umwidmung „normaler“ Krankenhausbetten in Intensivbetten oder durch die Errichtung von Behelfskrankenhäusern.

Kapitel 4: Verlauf und Vorgehen in Deutschland

Die Autoren beschreiben hier zunächst die in den bisherigen drei Krankheitswellen unterschiedlich betroffenen Patientengruppen. Hier scheint es einen Streit um die korrekte Anzahl der betroffenen Patienten zu geben:

Dies ist nach meinem Verständnis für die Kernaussage des Thesenpapiers aber ziemlich nebensächlich.

Dann wenden die Autoren ihren Fokus auf die gesundheitspolitischen Maßnahmen, insbesondere die Ausgleichszahlungen („Freihaltepauschale“) für ungenutzte Intensivbetten, aber auch die sonstigen Ausgleichszahlungen. Kurz wird auch der starke Rückgang der Non-COVID-Patientenzahlen in der ersten Welle angeschnitten.

Dann wird es interessant, die Autoren schreiben zwar

Neben diesen Maßnahmen darf man jedoch nicht die gesellschaftliche und institutionelle Stimmungslage aus dem Auge verlieren. Ohne Zweifel führte und führt die CoViD-19- Pandemie zu einer extremen Belastung des Gesundheitswesens und der Krankenhäuser.

und fassen auch die jeweiligen Schwierigkeiten in den Krankenhäusern in der ersten Welle (fehlende Schutzausrüstungen, allgemeine Unwissenheit) und der zweiten Welle (Ausbrüche beim Personal, hoher Krankenstand, viele hochaltrige, schwer betroffene Patienten) zusammen, kommen aber zum Schluss, dass in der dritten Welle die Sache sich entspannt hat. Und dann geht es gleich weiter mit noch einer Runde Ausgleichszahlungen und Prämien für neue Intensivbetten. Das ist m.E. der erste Punkt, an dem man Kritik äußern muss:

Die Autoren lassen den durch COVID-19 gerade auf den Intensivstationen veränderten Alltag außer acht. Es ist nämlich nicht damit getan, dass alle genug FFP2-Masken und Schutzkittel haben und Pauschalen geflossen sind, sondern es macht einen erheblichen Unterschied für viele Beschäftigte im Gesundheitswesen und hier gerade in der Intensivmedizin aus, ob man von Zimmer zu Zimmer gehen, zwischendurch was trinken kann und auch mal kurz mit den Kollegen klönt, oder ob man – wie auf einer COVID-Intensivstation – teilweise stundenlang in voller Schutzmontur in einem Patientenzimmer feststeht. Gerade weil die Pflege von COVID-Intensivpatienten sehr aufwändig ist und gerade wenn z.B. Bauchlagerung oder eine ECMO erforderlich sind. Ein wenig Einblick, wie sich „das anfühlt“, gibt die COVID-19 Reportage aus der Charité (Link). Hier kann man natürlich einwenden, dass es interessant wäre ein Vorher-Nachher-Vergleich zu machen, also ob sich die Situation auf den Intensivstationen durch COVID-19 wirklich so gewandelt hat und ob die allgemeine Erschöpfung und der ewig gleiche Trott nicht vorher auch genauso da waren. Das mag sicherlich so sein, aber als Katalysator hat COVID-19 auf jeden Fall gewirkt. Was auch außer acht gelassen wird, dass im 16. Monat der Pandemie in Deutschland der „Akku“ bei vielen Beschäftigten im Gesundheitswesen einfach erschöpft ist und was hierfür Gründe sein könnten. Ich würde behaupten, das liegt ganz wesentlich an allem, was derzeit wegfällt. Das Miteinander mit den Kollegen, der Schnack, der Kaffee und ggfs. die gemeinsame Zigarette zwischendurch und zwar ohne Maske und ohne Abstand. Das Angehörigen-Ersatz-Sein, durch die Besuchsverbote, die Schwierigkeiten Therapieentscheidungen mit Angehörigen telefonisch und nicht vor Ort am Patientenbett zu besprechen. Die Abstreiche-Logistik vor Verlegung in Pflegeheime, Rehakliniken usw.

Kapitel 5: Entscheidendes Defizit: unzureichende Datenlage zur Nutzung

Das Kapitel, in dem die Autoren sicherlich ihren Stich machen. Das Kapitel beginnt mit der Problematik der Drohkulisse hinsichtlich Triage, Überlastung von Intensivmedizin und immer jüngeren Intensivpatienten, wie sie verwendet wurde, um schärfere Corona-Maßnahmen durchzusetzen. Hier gab es ja eine Menge öffentlichwirksam vorgetragener steiler Thesen

Die dann widerlegt wurden:

BR Faktenfuchs: Link

Artike im Ärzteblatt: Link

Die DIVI schreibt zwar in ihrer Stellungnahme

Sein Vorwurf, es sei Angst geschürt worden, verkennt die Situation des Frühjahrs 2020. Tatsächlich herrschte im März des vergangenen Jahres Angst davor, dass zahlreiche Patientinnen und Patienten nicht mehr ausreichend versorgt, insbesondere beatmet, werden könnten. Die Sorge war angesichts der Situation in Italien, Frankreich und vielen anderen Ländern begründet.

So ganz von der Hand zu weisen ist der Punkt aber nicht, siehe die Äußerungen von Karl Lauterbach.

Hauptpunkt des Thesenpapier ist aber das – kongruent zu anderen COVID-19-Themen (vergleiche z.B. hier zum Thema Fallzahlenvorhersage) – extrem schlechte Monitoring von so ziemlich allem in der Pandemie in Deutschland, hier halt das der Intensivbettenbelegung (Fehlende Angaben zum Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Grund der Aufnahme auf die Intensivstation (COVID oder ein anderer Grund, aber ein positiver COVID-Befund). Die Schlussfolgerung

Analog zum gängig gewordenen Ausdruck „Mortalität mit oder an Corona“ wäre hier „Intensivpflichtigkeit mit oder wegen Corona“ die adäquate Umschreibung. Genaue Daten zu dieser Differenzierung liegen nicht vor. Wenn man von einer Prävalenz in der Bevölkerung von 1% ausgeht, wären dies bei rund 20.000 Intensivpatienten immerhin 200 Patienten, die gar nicht wegen CoViD-19 intensivpflichtig werden (jedoch dann als solche gepflegt und behandelt werden müssen). Jüngere Patienten mit schweren Grunderkrankungen wären hiervon stärker betroffen als es für ältere Patienten der Fall ist, denn bei Jüngeren ist die Chance, allein wegen SARS-2/CoViD-19 intensivpflichtig zu werden, sehr gering.

kann man sicherlich unterschreiben. Die öffentlich kommunizierte erhöhte Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit jüngerer Patienten schnurrt dann in sich zusammen, wenn die Autoren darlegen können, dass sich die absolute Zahl unter 80-jähriger Intensiv-Corona-Patienten zwar erhöht hat, nicht aber der prozentuale Anteil in Bezug auf die Alterskohorten. Übersetzt heißt das: Weil die meisten hochaltrigen Menschen geimpft sind, nimmt die Zahl über 80-jähriger COVID-Patienten ab, es werden jetzt halt überwiegend unter 80-jährige behandelt. Bei hohen Fallzahlen resultieren hohe absolute Zahlen, eine prozentuale Zunahme schwer betroffener jüngerer COVID-Patienten lässt sich aber nicht beobachten.

Kapitel 6: Wertung aufgrund internationaler Daten

Hauptpunkt in diesem Kapitel ist die Tatsache, dass Deutschland in Bezug auf gemeldete COVID-Fälle und Intensivbetten im internationalen Vergleich sehr komfortabel aufgestellt ist, dass aber der Anteil an auf Intensivstationen behandelter COVID-Patienten in Deutschland deutlich höher ist, als in anderen Ländern.

In Deutschland wurden am 27.4.2021 61% der hospitalisierten CoViD-19-Patienten auf Intensivstationen behandelt, während dies nur für 25% der Patienten in der Schweiz oder 11% der Patienten in Italien zutraf.

Hierfür gibt es zunächst keine schlüssige Erklärung. Postuliert wird im Thesenpapier eine „Überversorgung“, was im Angesicht der Triage-Diskussion tatsächlich skurril wäre. Nun hat gerade die in dem Thesenpapier gescholtene DIVI aber eine sehr gute und kritische Arbeit zum Thema Überversorgung veröffentlicht (Link).

Im Zuge der Erwiderungen auf das Thesenpapier finden sich z.B. folgende Gegenrechnung:

Ebenfalls schwierig zu erklären, ist die Tatsache, dass laut der Autoren des Thesenpapiers in Deutschland momentan mehr Patienten intensivmedizinisch wegen COVID-19 behandelt werden, als auf Normalstationen. Ein Argument, was die Autoren erstaunlicherweise nicht berücksichtigen, ist die lange Liegezeit (im Schnitt 12-14 Tage, vergleiche hier) von beatmeten COVID-19-Patienten, d.h. dass Patienten aus der „Hochzeit“ der dritten Welle immer noch auf den Intensivstationen liegen, während es mit sinkenden Fallzahlen weniger COVID-19 Patienten mit Normalstationsbehandlungsbedarf gibt.

Kapitel 7: Bettenzahlen: weiterhin fehlende interne Konsistenz

Im siebten Kapitel geht es um die Zahl der von der DIVI gemeldeten Intensivbetten. Und hier setzen sich die Autoren des Thesenpapiers gehörig in die Nesseln.

Es wird nämlich zum Einen eine Diskrepanz in von 2020 von der DIVI gemeldeten Intensivbetten und für den gleichen Zeitraum jetzt gemeldeten Intensivbetten hervorgehoben

Entweder ist in der Vergangenheit aus noch zu klärenden Gründen falsch gezählt worden, oder es hat eine nachträgliche „Korrektur“ der Zahlen gegeben, die ebenfalls erklärungsbedürftig wäre (natürlich ist theoretisch auch ein gezielter Bettenabbau möglich). In jedem Fall stellt sich die Frage, wie es im Nachhinein zu einer Differenz von knapp 3.000 gemeldeten Betten kommen kann, was etwa einem Drittel aller Intensivbetten Frankreichs entspricht oder dem Dreifachen der Kapazität, über die Schweden insgesamt verfügt

der sich aber erstens mit der Herausrechnung der Kinderintensivbetten seit dem 04.03.2021 erklärt, vergleich auch hier und zweitens mit der mittlerweile realistischeren Zählweise der DIVI, die nur noch die auch wirklich betreibbaren Intensivbetten zählt (vergleiche hier und auch hier in der Stellungnahme der DIVI) erklärt.

Zum Anderen kommen die Autoren auf ihren im ersten Kapitel begonnenen Spannungsbogen zurück und führen an, dass ja bislang „nur“ maximal 25 Prozent aller Intensivbetten durch COVID-Patienten belegt wurden. Dadurch sei es unglaubwürdig, dass die COVID-Patienten „alleine“ für die Überlastung auf den Intensivstationen verantwortlich sein. Und dann wird wie folgt argumentiert:

Aktuell werden in vielen Kliniken planbare Eingriffe wieder verschoben, damit es zu keiner Konkurrenz um einen Intensivplatz zwischen diesen Patienten und Corona-Infizierten kommt. Dabei muss man allerdings berücksichtigen, dass die Zahl elektiver Eingriffe in Deutschland im internationalen Vergleich unverhältnismäßig hoch ist.

Und das kann man so nicht stehen lassen. Erstens ist es ja nicht so, dass die COVID-Patienten statt anderer Patienten auf den Intensivstationen liegen (abzüglich der verschobenen elektiven Patienten, dazu aber gleich mehr), sondern sie sind ja on top. Denn anders als in der ersten Welle sehen wir in den Krankenhäusern nicht weniger Herzinfarkt-Patienten usw. Bei den elektiven Patienten fällt die fehlende klinische Erfahrung der Autoren dann endgültig auf. Mit „überflüssigen“ operativen Eingriffen in Deutschland meint man in erster Linie orthopädische Operationen (insbesondere am Knie), Rückenoperationen (vgl. hier) und Herzkatheter-Untersuchungen. Von diesen Patienten muss nur ein verschwindend kleiner Teil postoperativ auf einer Intensivstation behandelt werden. Bei den verschobenen elektiven Operationen mit zu erwartender Intensivpflichtigkeit geht es in einem relevanten Anteil um Tumoroperationen. Und die sind weder überflüssig, noch ambulant leistbar. Alleine bis Sommer 2020 ging die deutsche Krebshilfe von bis zu 50.000 verschobene Tumoroperationen aus (Link). Auch Herzoperationen gehören zu den häufig verschobenen Eingriffen. Für beide Entitäten gilt, dass man sie in einem begrenzten Rahmen nach hinten verschieben kann, aber halt auch nicht unendlich weit. Das heißt, wenn man Rücken- und Knieoperationen und nicht-dringliche Herzkatheter-Eingriffe absagt, ist erst einmal auf den Intensivstationen wenig gewonnen. Außer man macht wilde Personalrochaden und versetzt OP-Personal auf Intensivstationen, was vermutlich weder für die Arbeitszufriedenheit, noch für den zu haltenden qualitativen Standard gut ist. Wobei genau das durch die sogenannten „gemischten Teams“ aus erfahrener Intensivpflege und freiwilligen anzulernenden Pflegekräften aus anderen Arbeitsbereichen ja sogar gemacht wurde.

Kapitel 8: Verfügbarkeit der Intensivkapazität

Im letzten Kapitel geht es um die Verfügbarkeit und Betreibbarkeit von Intensivbetten und um den Personalmangel. Nachvollziehbarer Kritikpunkt ist auch hier die fehlende Datenbasis. Die verfügbaren wenigen Daten deuten hier sogar auf eine Zunahme der Gesamtzahl von Pflegekräften hin. Interessant ist der Punkt, dass die Autoren vermuten, dass eine Erklärung der Abnahme der Intensivbettenzahl seit Sommer 2020 die Wiedereinsetzung der Pflegepersonaluntergrenzen (Link Wikipedia) zum 01. August in der Intensivmedizin. Aus persönlicher Erfahrung würde ich die Vermutung bei diesem Punkt mal streichen, das selbe beschreibt auch die DIVI in ihrer FAQ (Link).

Fazit:

Das Thesenpapier hat Licht- und Schattenseiten. Es weist sehr nachvollziehbar auf Widersprüchlichkeiten und Mängel im Pandemiemonitoring in Deutschland hin. Und den Punkt sehe ich auch als wichtigsten Pluspunkt der Arbeit. Ebenfalls wird der Narrativ der immer jünger werdenden COVID-19-Intensivpatienten entkräftet. Problematisch sind aber in jedem Fall die Fakten- und Recherchefehler, das fehlende Gespür für die Arbeitsrealität in der Intensivmedizin unter Corona-Bedingungen und die Blauäugigkeit zum Thema elektive Operationen, sowie das ständige Beharren auf Ausgleichszahlungen und Investitionspauschalen, die im klinischen Alltag aber keinen interessieren. Ein „DIVIGate“ lässt sich ganz sicher nicht erkennen.

Wo man weiterlesen kann:

Ad hoc-Stellungnahme: Die Pandemie durch SARS-CoV-2/CoViD-19 – Zur intensivmedizinischen Versorgung in der SARS-2/CoViD-19-Epidemie, Link

Michalsen, A., Neitzke, G., Dutzmann, J., Rogge, A., Seidlein, A.-H., Jöbges, S., Burchardi, H., Hartog, C., Nauck, F., Salomon, F., Duttge, G., Michels, G., Knochel, K., Meier, S., Gretenkort, P., & Janssens, U. (2021). Überversorgung in der Intensivmedizin: erkennen, benennen, vermeiden. Medizinische Klinik – Intensivmedizin Und Notfallmedizin, 116(4), 281–294. https://doi.org/10.1007/s00063-021-00794-4

Stellungnahme der DIVI: Link