Vorneweg:
Ich mach ja gerne so Mini-Serien, bzw. Kategorien auf, unter denen man verschiedene Themen versammeln kann. Und ich dachte mir, man könnte doch gut was zu den grauen Mäusen der Neurologie machen, häufigen, aber irgendwie blassen Themen, die irgendwie immer übergangen werden. Da kann man dann was zu zerebraler Mikroangiopathie, Spannungskopfschmerzen und eben auch zur ganz normalen axonalen Polyneuropathie, für die man keine spezifische Ursache findet, schreiben. Und darum soll es heute gehen.
Kurze Einordnung der Polyneuropathien
Einteilen und einordnen kann man Polyneuropathien nach verschiedenen Kriterien, die sich zum großen Teil auch ergänzen. Sehr gängig ist die elektrophysiologische Einteilung in axonale und demyelinisierende Polyneuropathien. Gängig ist auch die Einteilung nach der klinischen Verteilung: Also distal-symmetrische oder längenabhängige Polyneuropathien, für Polyneuropathien mit deutlicher Beinbetonung. Und dann kann man Polyneuropathien noch histopathologisch, nach den betroffenen Nervenfaser-Typen unterteilen. Also in Polyneuropathien, bei denen kleine, dünn bemarkte oder nicht bemarkte sensible Nervenfasern in erster Linie betroffen sind, die small fibre Neuropathien und Polyneuropathien, bei denen die großen, bemarkten, motorischen Nervenfasern betroffen sind. Zu letzteren gehört zum Beispiel in den meisten Fällen die critical illness Polyneuropathie, um die es letztens ging.
Epidemiologie der chronischen idiopathischen axonalen Polyneuropathie
Bei der chronischen idiopathischen axonalen Polyneuropathie – die häufig mit CIAP abgekürzt wird, was teilweise verwirrend ist, da AIDP für akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie steht und damit das Guillain-Barré-Syndrom und seine Spielarten meint und die chronische Form dann aber die CIDP (chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie) ist, was wiederum Ähnlichkeit mit CIAP hat – handelt es sich um eine altersabhängige Krankheit, bei der Männer deutlich häufiger als Frauen betroffen sind (Verhältnis ist 3:2), das mittlere Erkrankungsalter liegt bei gut 60 Jahren. Während ungefähr 6,6% aller über 60-jährigen US-Amerikaner von einer Polyneuropathie betroffen sind, macht die CIAP davon gut ein Viertel aller Fälle aus. Das wiederum führte in einer niederländischen Studie zu einer Inzidenz von 31,6/100.000 Personenjahre, diese aber mit einer deutlichen Altersabhängigkeit. So konnte bei nur 14% aller unter 49-Jährigen mit einer Polyneuropathie die Diagnose einer idiopathischen Polyneuropathie gestellt werden, gegenüber 33% aller über 80-Jährigen von einer Polyneuropathie Betroffenen. Insgesamt nimmt die angenommene Häufigkeit der CIAP aber in den letzen Jahren deutlich ab, was viel mit dem nächsten Punkt zu tun hat.
Die Schwierigkeit mit dem Begriff idiopathisch
Mit einer idiopathischen Erkrankung sind ja zwei Dinge gemeint: Einmal eine Erkrankung bei der wir die spezifische Ursache nicht kennen, weil sie noch nicht erforscht ist und einmal eine Krankheit, die einfach so, eben ohne spezifische Ursache, auftaucht. In den letzten Jahren wurden jedoch die Diagnosekriterien des Diabetes mellitus verschärft und parallel konnte man zeigen, dass auch eine pathologische Glukosetoleranz im oralen Glukosetoleranz-Test mit einem erhöhten Polyneuropathie-Risiko vergesellschaftet ist. Und das führt dazu, das ein relevanter Anteil ehemals als idiopathisch eingeschätzter Polyneuropathien nun als diabetisch bedingt gilt.
Pathogenese der CIAP
Wie CIAP entstehen ist am Ende bis heute unklar. Auch, ob es einen – oder was wahrscheinlicher ist – mehrere pathogenetische Mechanismen gibt. Verschiedene Dinge wurden in den letzten Jahren angeschuldigt, eine CIAP mit verursachen zu können, u.a. die Einnahme von Statinen, eine COPD, mehrere Genkonstellationen oder bestimmte Diäten (mit angenommener Fehlernährung), ohne dass eine sichere Assoziation mit der Entwicklung einer CIAP gezeigt werden konnte.
Etwas komplexer ist es mit dem metabolischen Syndrom. Hier gibt es eine Assoziation des metabolischen Syndroms mit der Entwicklung einer Polyneuropathie, aber insgesamt wohl eher mit einer diabetischen als mit einer idiopathischen (was auch irgendwie logisch erscheint). Eher wird ein Schuh draus, wenn man sich anschaut, dass eine arterielle Hypertonie offenbar ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer CIAP ist und dass vaskuläre Demenzen häufiger mit einer CIAP einhergehen (und wir ja alle wissen, dass Bluthochdruck mit der stärkste Risikofaktor für die Entstehung von Schlaganfällen ist). Eine arterielle Hypertonie scheint also einen Einfluss auf die Vasa vasorum der Nerven zu haben mit einem höheren Risiko einer Fehlfunktion dieser. Auch für die Hypertriglyceridämie konnte ein derartiger Zusammenhang gezeigt werden, nicht aber für die Hypercholesterinämie.
Zusätzlich gibt es Arbeiten mit sehr kleinen Patientenfallzahlen (20-30), in denen gezeigt wurde, dass oxidativer Stress, neurotoxische Stoffwechselmetabolite und eine vermehrte Autophagie eine pathogenetische Rolle bei der Entwicklung einer CIAP zu spielen scheinen.
Klinik und Diagnostik der CIAP
Ja okay, ähnliches Problem wie bei der critical illness-Polyneuropathie. Die CIAP macht Beschwerden einer distal-symmetrischen Polyneuropathie. Sind vor allem die großen Fasern betroffen (was häufig der Fall ist), kommt es in der Regel zu einer langsam progredienten Gangstörung. Der CIAP eilt der Ruf voraus relativ gutartig zu verlaufen. Allerdings kommt es bei knapp 40% aller Patienten innerhalb von 3-5 Jahren zu einer derartigen Gangverschlechterung, dass die Patienten auf Hilfsmittel angewiesen sind. Das Risiko von Stürzen mit relevanten Folgen wie Frakturen ist bei Patienten mit einer CIAP um den Faktor zwei höher als bei einer gleichaltrigen gesunden Kontrollgruppe. Es gibt einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität und die Selbstständigkeit in den ADL.
Sind auch kleine Nervenfasern betroffen, kommt es bei einem relevanten Anteil der Patienten zu neuropathischen Schmerzsyndromen v.a. der Füße und Unterschenkel und zu einer erhöhten Rate von Ulzerationen.
Diagnostisch handelt es sich um eine axonale, distal-symmetrische Polyneuropathie, für die sich keine andere plausible Ursache findet. Zur üblichen Ausschlussdiagnostik bei axonalen Polyneuropathien gehört die Untersuchung auf einen Diabetes mellitus oder andere Endokrinopathien, einen Vitamin B1- oder B12-Mangel, eine Zöliakie, ein Leber- oder Nierenversagen, eine paraneoplastische Genese und eine ausführliche Giftstoff- und Medikamentenanamnese.
In den seltenen Fällen, bei denen Patienten mit einer CIAP eine Nervenbiopsie entnommen wurde, verblieben diese wenig erhellend. Neben einer Intimahyperplasie in den Vasa vasorum, teilweise auch mit einem perivaskulären T-Zell-Infiltrat und einer vermehrten Zellzahl im Endoneurium konnten keine systematischen Auffälligkeiten gefunden werden.
Was kann man tun?
Medikamentös so richtig, mit Studien als Grundlage: Nichts. Es gibt eine 2017 aktualisierte Cochrane Analyse (Warendorf et al.) zur medikamentösen Behandlung der CIAP, die wie folgt von den Autoren zusammengefasst wird und die ich unten verlinkt habe:
Main results: We identified 39 studies and assessed them for possible inclusion in the review, but we excluded all of them because of insufficient quality or lack of relevance. We summarised evidence from non-randomised studies in the Discussion.
Authors‘ conclusions: Even though CIAP has been clearly described and delineated, no adequate randomised or quasi-randomised controlled clinical treatment trials have been performed. In their absence there is no proven efficacious drug therapy.
Das ist natürlich in seiner Harschheit irgendwie auch lustig, wenn da steht we excluded all of them because of insufficient quality or lack of relevance, zum Anderen aber auch bitter. Dennoch muss man wohl feststellen, dass es weiterhin keine evidenzbasierte kausale Therapie der CIAP gibt, dass aber relativ kleine – und den Cochrane-Analysen-Autoren nicht genügende – Daten zur symptomatischen Behandlung von neuropathischen Schmerzen mit Pregabalin und Lidocain-Pflaster gibt. Und es gibt eine Evidenz zur nicht-medikamentösen Behandlung der Polyneuropathien (und auch der CIAP) mit Physiotherapie (insbesondere Gleichgewichtstraining) und Ausdauersport (siehe auch Streckmann et al.). Beim Thema Gleichgewichtstraining ist die Option mit dem Trampolin, auf dem man Stehen soll (und natürlich auch Springen kann) charmant, da ein kleines Trampolin von den allermeisten Patienten ohne Schwierigkeiten beschafft werden kann und auch der innere Schweinehund für ein tägliches Gleichgewichtstraining auf dem Trampolin ein viel geringerer ist, als für mehrmals wöchentlichen Ausdauersport.
Wo man weiterlesen kann:
Zis, P., Sarrigiannis, P. G., Rao, D. G., Hewamadduma, C., & Hadjivassiliou, M. (2016). Chronic idiopathic axonal polyneuropathy: a systematic review. Journal of Neurology, 263(10), 1903–1910. https://doi.org/10.1007/s00415-016-8082-7
Warendorf, J., Vrancken, A. F. J. E., van Schaik, I. N., Hughes, R. A. C., & Notermans, N. C. (2017). Drug therapy for chronic idiopathic axonal polyneuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(6). https://doi.org/10.1002/14651858.CD003456.pub3
Streckmann, F., & Balke, M. (2018). Bewegungstherapie bei Polyneuropathie. DGNeurologie, 1(1), 47–57. https://doi.org/10.1007/s42451-018-0010-x
Samuelsson, K., & Press, R. (2020). Chronic axonal idiopathic polyneuropathy: is it really benign. Current Opinion in Neurology, 33(5), 562–567. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000847
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