Critical illness-Polyneuropathie und -Myopathie

Wenn ich jetzt mal wieder die Frühreha mache, ist es nach den ganzen Corona-Beiträgen höchste Zeit für das Thema critical illness-Polyneuropathie und -Myopathie, welche man meistens mit CIP/CIM abkürzt und welche ja die Standarddiagnose in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation ist. Außerdem ist es für das Thema Long Covid wichtig, da die CIP/CIM die Diagnose ist, an der die meisten schwer betroffenen COVID-Patienten nach einer intensivmedizinischen Behandlung am häufigsten leiden und weshalb sie am meisten Unterstützung benötigen.

Viele Namen, ein Phänomen

Die Beobachtung, dass schwer erkrankte (v.a. an einer Sepsis) Patienten nach der eigentlichen Erkrankung anhaltende Lähmungen der Arme, Beine aber auch der Atemmuskulatur aufweisen, taucht in der medizinischen Literatur seit dem 19. Jahrhundert immer wieder auf. Mit der Entwicklung der Intensivmedizin zu dem, was wir heutzutage als Intensivmedizin verstehen in den 1960er und 1970er Jahren, wurde dieses Phänomen immer häufiger beschrieben. Aus den 1980er Jahren stammt dann der Begriff critical illness Polyneuropathie. Erst später wurde in elektrophysiologischen Studien klar, dass gar nicht immer eine Polyneuropathie das führende Problem ist, sondern oft auch eine Myopathie, also eine primäre Erkrankung der Muskulatur. So wurde der Terminus critical illness Myopathie geprägt. Im englischen Sprachgebrauch tauchen diese Begriffe aber kaum auf, in den meisten Arbeiten werden beide Erkrankungen – die klinisch ohne EMG eh kaum unterscheidbar sind – als intensiv care unit-acquired weakness (ICUAW) bezeichnet und zusammengefasst.

Was man über die Epidemiologie weiß

Man kann es sich einfach machen und feststellen: Die CIP/CIM ist eine sehr häufige Erkrankung bei kritisch kranken Patienten und tritt bei diesen Patienten in ca. 50% der Fälle auf. Das ist allerdings ein sehr grober Mittelwert, in einzelnen Studien werden – je nach Patientenklientel und Diagnosekriterien und -Mittel – Prävalenzen zwischen 25% und 100% aller untersuchten Patienten beschrieben. Insgesamt scheint die konkrete Häufigkeit sehr stark von verschiedenen Risikofaktoren abzuhängen. Wichtigster Punkt scheinen das Auftreten einer Sepsis (Prävalenzen um 70%) und eines Multiorganversagens (bis 100% aller Patienten entwickeln eine CIP/CIM) zu sein. Zweitwichtigster Risikofaktor ist offenbar die Beatmungsdauer auf einer Intensivstation. Patienten, die kurz (um 24 Stunden) beatmet wurden, entwickeln in gut 10% aller Fälle eine CIP/CIM. Eine Beatmungsdauer von bis zu sieben Tagen führt zu einer CIP/CIM in 25-65% aller Fälle, eine Beatmungsdauer länger als sieben Tage zu einer Häufigkeit von mehr als 66%. Ein acute respiratory distress syndrome (ARDS) Link Wikipedia , erhöhte Blutzuckerspiegel, ein höheres Patientenalter und weibliches Geschlecht (viermal höheres CIP/CIM-Risiko als bei Männern) sind weitere wichtige Risikofaktoren. Es gibt die Theorie, dass Frauen und ältere Menschen auf Grund der der geringeren Muskelmasse häufiger betroffen sein könnten.

Ob eine CIP/CIM durch den Einsatz von Steroiden oder Muskelrelaxantien generell oder zu bestimmten Zeitpunkten im Krankheitsverlauf begünstigt wird, lässt sich anhand der vorliegenden Studien nicht eindeutig beantworten.

Mindestens ein Drittel aller CIP/CIM-Patienten haben längerfristige motorische Einschränkungen. Typische Kennzahlen bewegen sich in etwa in dem Korridor: 30% der Intensivstations-Patienten sind bei Krankenhausentlassung durch eine CIP/CIM relevant eingeschränkt, nach drei Monaten 20%, nach sechs Monaten 15% und nach zwei Jahren 10%. Im Barthel-Index bessern sich die Patienten durchschnittlich von 20 Punkten auf 85 Punkte nach einem Jahr. Schwieriger ist es mit der Aussage, dass das Auftreten einer CIP/CIM die Sterblichkeit auf mindestens das Doppelte erhöht, da eine CIP/CIM immer mit einem schwereren Krankheitsverlauf assoziiert ist und dieser eh schon mit einer höheren Mortalität.

Was man über die Pathogenese weiß

Die Pathogenese der CIP/CIM ist relativ komplex, zudem besteht eine vermutete Diskrepanz zwischen vermeintlichen pathogenetischen Mechanismen, die im Labor im Zell- oder Tierexperiment ermittelt werden können und der klinischen Realität. Ganz ähnlich zum großen Thema Corona gerade scheint es sich bei der CIP um eine Endothel-Krankheit im Rahmen einer ausgeprägten Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen zu handeln. Hierdurch kommt es zu einer neuerogenen Entzündung mit Ausschüttung weiterer Zytokine, wodurch es zum Einen zu einer Überexpression von Gefäßendothel und zum Anderen durch eine vermehrte Gefäßpermeabilität zu einer Ödembildung in den Nerven kommt. Beides führt zu einer Minderdurchblutung im Rahmen der Mikrozirkulation in den Vasa vasorum der Nerven. Diese Hypoxämie führt dann zu einer atonalen Schädigung. Parallel können durch die gesteigerte Gefäßdurchlässigkeit toxische Metabolite direkt schädigend am Axon wirken. Drittens kommt es bei den besonders schädlichen Hyperglykämien zu mitochondrialen Dysfunktionen und einer Störung der Atmungskette mit vermehrter Kumulation von ADP. In einer Sepsis kommt es durch die dort vorherrschende katabole Stoffwechsellage und eine Hypoalbuminämie zu einer weiteren Zunahme von Ödembildung im Gewebe mit einer Verstärkung der beschriebenen Pathomechanismen.

Zum Thema CIM kann ich die Pathogenese nur noch gröber skizzieren: Zum Einen spielt der katabole Stoffwechsel mit einem rapiden Abbau von Muskelgewebe eine relevante Rolle, zum Anderen scheinen insbesondere TNF-⍺, IL-2 und GDF-15 (growth and differentiation factor) zu verstärkten Muskelatrophien zu führen.

Wen das Thema Pathogenese weiter interessiert, dem sei der Artikel von Bloch et al. empfohlen (siehe unten).

Klinik und Diagnostik

Klassisches Kapitel, in dem man versucht eine Selbstverständlichkeit irgendwie ein bisschen genauer aufzudröseln. Also, dass es zu einer ausgeprägten schlaffen Lähmung der Atem-, aber auch Extremitätenmuskulatur kommt, ist uns allen klar. Die meisten CIP/CIM-Patienten werden recht früh, im weaning als solche diagnostiziert, da dieses oft prolongiert oder kompliziert verläuft. Beim wachen, extubierten Patienten fällt dann in der Regel eine schlaffe Paraphrase mit distaler (CIP) oder proximaler Betonung (CIM) auf. Bei der häufigen Kombination CIP/CIM, bzw. ICUAW gibt es diese lokale Betonung dementsprechend nicht und kann auch nicht diagnostisch verwendet werden. Bei der CIP handelt es sich um eine distal-symmetrische, motorisch führende, axonale Polyneuropathie, sowohl klinisch, als auch elektrophysiologisch. Dementsprechend sind die neben den schlaffen Paresen die Muskeleigenreflexe erloschen, eine relevante sensible Störung besteht eher in geringerem Ausmaß. Bei der Kombination CIP/CIM sind aber auch begleitende small fibre Neuropathien (das muss auch noch ein Blog-Thema werden, Link Wikipedia) beschrieben. Eine Hirnnervenbeteiligung ist sehr selten und sollte immer an eine Guillain-Barré-Syndrom-Variante wie ein Miller-Fisher-Syndrom (Link Wikipedia) denken lassen. Schluckstörungen sind hingegen sehr häufig, aber sehr häufig außergewöhnlich schnell regredient, so dass hier gemeinhin weniger eine neurogene Dysphagie im eigentlichen Sinne, sondern eine mechanische Affektion des Schluckaktes nach Intubation angenommen wird.

Die CIM mit den proxmial betonten Paresen lässt sich durch eine sogenannte direkte Muskelstimulation elektrophysiologisch von einer CIP abgrenzen, auch kommen bei der reinen CIP keine sensiblen Störungen vor.

Bei beiden Erkrankungsentitäten fällt im EMG in der Regel eine lebhafte Spontanaktivität (Faszikulationen und positive scharfe Wellen) auf.

Therapeutische Optionen

In Einzelfallberichten wurde eine Therapie mit IVIG geschildert, eine wie auch immer geartete Studie hierzu ist mir aber nicht bekannt. In der Regel erfolgt die Therapie (und auch die Prophylaxe) nicht-medikamentös und in erster Linie (physio)therapeutisch, in der Frührehabilitation multimodal therapeutisch. Regelmäßige Physiotherapie mit Beginn innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation konnte in einer Studie die Gehstrecke bei Entlassung aus dem Krankenhaus von 0 m auf 33 m verbessern. Dabei zeigt insbesondere die CIM eine sehr rasche Besserungstendenz, so dass Patienten mit einer isolierten CIM innerhalb eines Jahres zu 80-100% beschwerdefrei sind, gegenüber 50-70% bei Patienten mit einer isolierten CIP.

Insgesamt bleibt die Studienqualität aber bescheiden, eine Cochrane-Review von 2015 kommt zu dem Schluss, dass man keine Metaanalyse nach dem Cochrane-Standard machen könne, da die entsprechend methodisch ausreichend guten Studien fehlen würden (Link).

Wo man weiterlesen kann

Bloch, S., Polkey, M. I., Griffiths, M., & Kemp, P. (2012). Molecular mechanisms of intensive care unit-acquired weakness. European Respiratory Journal, 39(4), 1000–1011. https://doi.org/10.1183/09031936.00090011

Senger, D., & Erbguth, F. (2017). Critical-illness-Myopathie und -Polyneuropathie. Medizinische Klinik – Intensivmedizin Und Notfallmedizin, 112(7), 589–596. https://doi.org/10.1007/s00063-017-0339-0

Vanhorebeek, I., Latronico, N., & Van den Berghe, G. (2020). ICU-acquired weakness. Intensive Care Medicine, 46(4), 637–653. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05944-4