Am 10.07. haben sich die Gesundheitsminister der Bundesländer und der Bundesgesundheitsminister auf ein Eckpunktepapier zur Reform der Krankenhausfinanzierung geeinigt (Link).

Die beteiligten Protagonisten waren voll des Lobes (in erster Linie für sich selbst, Link). Auf was aber haben sich die Minister geeinigt und was ist noch vom Konzept der Regierungskommission – welches ich seinerzeit hier im Blog vorgestellt hatte – übrig geblieben?

Das könnte gut werden: Gedanken zur Empfehlung der Regierungskommission für eine Reform der Krankenhausvergütung

Die drei zwei Säulen der Krankenhausreform

Prolog: Für wen gilt die Reform?

Neben den Krankenhäusern, die im Bettenplan der Bundesländer aufgenommen wurden und die dadurch dem gesetzlichen Versorgungsauftrag unterstehen wird die Reform auch sogenannte Vertragskrankenhäuser, die Bundeswehr- und BG-Kliniken (wo sie denn an der zivilen bzw. nicht BG-lichen Krankenversorgung teilnehmen) und teilweise auch für Fachkliniken betreffen.

Die Vorhaltevergütung

Wenig Änderungen – im Vergleich zum Papier der Regierungskommission – gab es beim Punkt Vorhaltevergütung. Hier wurde das Konzept weitestgehend übernommen, d.h. vereinfacht gesagt wird die bisherige DRG in eine Vorhaltefinanzierung (40% der bisherigen DRG) und eine leistungsbezogene Vergütung je Fall (60% der bisherigen DRG) aufgeteilt. Bisherige Zu- und Abschläge sollen in die DRG und die Vorhaltevergütung integriert werden, auch der berühmte Fixkostendegressionsabschlag (ein Malus, der Mehrleistungen von Abteilungen durch einen Abschlag unattraktiv machen soll, Link). Die Vorhaltevergütung wird es nicht für psychiatrische und psychosomatische Kliniken geben. Explizit wird noch einmal erwähnt, dass nicht mehr Geld ins System gepumpt werden soll, sondern vorhandenes Geld umverteilt wird.

Durch die Einführung der Vorhaltefinanzierung erfolgt eine neue Verteilung des bestehenden Erlösvolumens, ohne dass sich grundsätzlich das Erlösvolumen durch die Einführung der Vorhaltevergütung insgesamt erhöht.

Einzige Ausnahme sollen Aufschläge für die Unikliniken und andere Maximalversorger sein, damit deren vermehrte Koordinationsaufwand bei der komplexen Versorgung schwer kranker Menschen abgebildet wird und geplante Zuschläge für das Vorhalten von Kindermedizin, Geburtshilfe, Notfallmedizin, Stroke Units, Intensivstationen und spezieller Traumatologie.

Während das Ziel, bzw. der Endzustand der Reform relativ klar formuliert wird, nämlich dass die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen anhand der Leistungsgruppen die jeweiligen tatsächlichen durchschnittlichen Vorhaltekosten ermittelt, die dann – gewichtet mit dem Landesbasisfallwert – erstattet werden, erscheint die Gestaltung des Übergangsprozesses noch recht grob formuliert:

In einer Übergangsphase wird die Absenkung der Fallpauschalen daher pauschal um einen gesetzlich vorgegebenen, zunächst einheitlichen Vorhalteanteil in Höhe von durchschnittlich 60 Prozent der DRG-Vergütung erfolgen.

2024 soll die Reform in Kraft treten, 2026 werden die Vorhaltekosten noch(?) budgetneutral erstattet.

Die Leistungsgruppen

Auch das Konzept der Leistungsgruppen hat es aus der Ausarbeitung der Regierungskommission in das Eckpunktepapier gebracht. Kurz gesagt sollen die Leistungsgruppen die bisherige Zuweisung von Fallpauschalen zu grob definierten Fachabteilungen ersetzen und genauer als bisher zu erbringende Leistungen zu vorher festgelegten Qualitätsstandards definieren. Jede erbrachte Krankenhausleistung soll zukünftig einer Leistungsgruppe zugeordnet werden.

Beim Thema Leistungsgruppen erscheint das Eckpunktepapier mit am konkretesten. Weiterhin soll das NRW-Modell Vorbild sein, ergänzt um die Leistungsgruppen Infektiologie, Notfallmedizin, spezielle Traumatologie, spezielle Kinder- und Jugendmedizin und der spezielle Kinder- und Jugendchirurgie. Zukünftig sollen die Leistungsgruppen bundeseinheitlich definiert und nachjustiert werden. Im Eckpunktepapier wird der geplante vierstufige Prozess der Leistungsgruppen-Definition genau erläutert. Weiterhin sollen sich Leistungsgruppen gegenseitig bedingen, d.h. Tumorchirurgie ohne Tumorzentrum oder zumindest Tumor-Netzwerk soll es nicht mehr geben. Gerade die Netzwerk- und Zentrenstruktur – auch hausübergreifend – soll durch die Reform gestärkt werden:

Bei der Einhaltung der Qualitätsanforderungen können vertraglich vereinbarte Kooperationen und Verbünde berücksichtigt werden, um etablierte und qualitativ hochwertige Netzwerkstrukturen zu fördern und auszubauen. Dafür wird ausschließlich auf medizinischer Grundlage bundeseinheitlich in der Definition der Leistungsgruppen festgelegt, welche Kooperationsmöglichkeiten bzw. Verbundlösungen möglich und sinnhaft sein können.

Bei der Einhaltung der Qualitätsanforderungen sind aber auch Kooperationen und Verbünde zulässig. Im Rahmen des mehrstufigen Systems zur Ausdifferenzierung und Weiterentwicklung der Leistungsgruppen mit Qualitätskriterien kann für bestimmte Leistungsgruppen auch festgelegt werden, dass die Erfüllung der Qualitätskriterien „im Rahmen einer dauerhaften Kooperation mehrerer Krankenhäuser“ ausreicht.

Die Bundesländer sollen den Krankenhäusern die Leistungsgruppen zuweisen, die Krankenhäuser weiterhin regelmäßig hinsichtlich ihrer Strukturqualität für die Erbringung der Leistungsgruppen überprüft – und ggfs. sanktioniert – werden. Dies erinnert weiterhin stark an MD-Strukturprüfungen, v.a. weil der MD auch die Prüfungen durchführen soll. Hierzu heißt es:

Die Prüfungen der Einhaltung der Qualitätskriterien der Leistungsgruppen übernimmt der Medizinische Dienst (MD) im Auftrag von Bund und Ländern. […] Dabei soll nach Möglichkeit kein zusätzlicher bürokratischer Aufwand für die Krankenhäuser entstehen. Mit der Einführung der verbindlichen Prüfung der Qualitätskriterien soll mit dem Ziel der Entbürokratisierung geprüft werden, inwieweit die aktuellen Prüfungen des MD zu stationären Strukturen integriert werden und spezifische Prüfung entfallen können.

Es gibt aber – auf Drängen der Bundesländer, aber auch von Lobbygruppen wie der Deutschen Krankenhausgesellschaft – Optionen von den Leistungsgruppen abzuweichen. Grundlage hierfür ist die Sorge, dass vor allem in den Flächenländern und hier den ostdeutschen Bundesländern mit schon ausgedünnter Krankenhausstruktur keine suffiziente medizinische Versorgung mehr möglich sein könnte, wenn man sich strikt an die Leistungsgruppen und ihre Strukturvoraussetzungen hält.

Unberührt davon bleiben Möglichkeiten für Länder, in der Fläche eine bedarfsnotwendige stationäre Versorgung sicherzustellen

Bei der Zuordnung von Leistungsgruppen verbleiben Möglichkeiten für Länder, in der Fläche eine bedarfsnotwendige stationäre Versorgung sicherzustellen, wenn ansonsten die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung nicht gewährleistet werden kann. Dafür wird bundesweit ausschließlich auf medizinischer Grundlage einheitlich festgelegt, für welche medizinischen Leistungen in Einzelfällen zur Sicherstellung einer bedarfsnotwendigen Versorgung von den Qualitätsvoraussetzungen abgewichen werden kann und für welche Leistungsbereiche dies ausgeschlossen wird.

Im Konzept der Regierungskommission waren hierfür noch die Level In-Kliniken vorgesehen, die

die stationäre internistische und chirurgische Basisversorgung, Basis-Notfallversorgung und je nach Bedarf auch Geriatrie oder Palliativmedizin

vorhalten sollen. Dies ist nur deutlich aufgeweicht worden. So wie es sich liest – und durch die Blume auch kommuniziert wird – können zukünftig die Bundesländer auch für andere Leistungsgruppen Ausnahmetatbestände definieren, warum eine Klinik Leistungen erbringen kann, obwohl sie die Strukturvoraussetzungen der Leistungsgruppen nicht erfüllen kann.

Was z.B. Bayern mit seiner offenkundig in relevanten Landstrichen nicht den geforderten Standards entsprechenden Geburtsmedizin (Link) daraus ableiten dürfte, sollte jedem klar sein.

Während die Leistungsgruppen als zwingende Grundlage stationärer Krankenhausleistungen aufgeweicht wurden, sind die eigentlich dazugehörigen Krankenhauslevel mittlerweile toter als tot.

Die Krankenhauslevel

Das Konzept der Krankenhauslevel aus dem Papier der Regierungskommission ist seit dem Frühjahr 2023 am Widerstand der Bundesländer (Link, Link) und von Berufsverbänden wie dem Marburger Bund (Link) gescheitert . Eigentlich war geplant mit der Erfüllung von Strukturvoraussetzungen für bestimmte Leistungsgruppen drei Versorgungsstufen von Krankenhäusern zu definieren.

Durch die Krankenhauslevel sollten auch verbindliche Netzwerke aus kleinen Häusern die mit großen Kliniken kooperieren entstehen. Dies hätte auch die Grundlage für feste Rotationen in der pflegerischen und ärztlichen Ausbildung sein sollen.

Der Marburger Bund meint zwar zum Thema Ausbildung und Rotation (Link):

Weltfremd und auch wirklich ärgerlich ist die Vorstellung, man könne im größeren Umfang Ärztinnen und Ärzte an Häusern weiterbilden, die ein extrem eingeschränktes Leistungsspektrum haben.

Das Gegenteil ist aber vermutlich richtig: Für eine gute medizinische Ausbildung sollten allgemeinmedizinische Skills und die Fähigkeiten auch ohne Nonstop-Großgerätediagnostik vernünftige Medizin zu machen in allen Weiterbildungsfächern die absolute Basis sein.

Das alles wird es jetzt in dieser Form nicht geben. Was übrig bleibt sind vom Bund per eigenem Gesetz geforderte Qualitätsreporte (auch dagegen gab es erheblichen Widerstand der Bundesländer, Link). Mit diesen Qualitätsberichten und dem jeweiligen Behandlungsangebot-Portfolio der Kliniken wird der Bund rein der Information dienende Krankenhauslevel zuteilen, die aber Papiertiger bleiben werden:

Diese Veröffentlichung hat keine Konsequenz für die Krankenhausplanung der Länder und für die Krankenhausvergütung.

Der Sonderfall Level Ii-Krankenhäuser

Wie schon im Blogbeitrag zum Papier der Regierungskommission geschrieben sind die Level Ii-Kliniken sicherlich der interessanteste Teil des Konzeptes, weil hier wirklich etwas neues und sektorenübergreifendes entstehen soll. Auch hier ist das Eckpunktepapier recht ausführlich. Es soll verschiedene mögliche Organisationsformen von Level Ii-Kliniken geben, welche in den meisten Fällen wohl aus bestehenden, kleinen Kliniken entstehen werden. Aber auch Neugründungen sollen möglich sein. Die Level Ii-Kliniken sollen möglichst interdisziplinär die medizinische Grundversorgung sicherstellen, insbesondere bei den Behandlungsindikationen bei denen wenig hochspezialisierte Expertise (ich denke da sofort an Harnwegsinfekt, Exsikkose, Delir, Versorgungsprobleme) aber ein stationäres Behandlungssetting erforderlich ist.

Durch fokussierte Entbürokratisierung und Sicherstellung, dass Arbeitseinsätze dort in den Weiterbildungsordnungen berücksichtigt werden, sollen diese Häuser in ihrer Attraktivität als Arbeitgeber aufgewertet werden. Durch Verbundlösungen und Pflichtrotationen sollen sie wichtiger Bestandteil der ärztlichen und pflegerischen Ausbildung werden. Auch belegärztliche Leistungen sollen möglich sein – und was wir mir wichtig erscheint – auch Leistungen der Kurzzeit- und Übergangspflege. An der Notfallversorgung sollen die Level Ii-Kliniken explizit nicht teilnehmen. Vergütet werden soll perspektivisch „sektorenübergreifend“ – was auch immer damit gemeint sein mag – und für eine Übergangszeit mit Tagessätzen.

Was sich nicht ändert

Wenig Politikbereiche sind von Lobbyismus und „Politikberatung“ so durchsetzt wie die Gesundheitspolitik. Dementsprechend gibt und gab es viele laute und leise Stimmen (Link) und dementsprechend durchaus relevante Änderungen am ursprünglichen Konzept der Regierungskommission. Manche Dinge wurden aber auch nicht angefasst oder dürfen sich – trotz offensichtlichem Nicht-Funktionieren – nicht ändern.

Föderalismus ist gut, weil Föderalismus gut ist

Das, was von Seiten der Bundesländer immer wieder gefordert und zuletzt auch so angekündigt wurde (und was daher zu befürchten war), ist dass sich die politischen Zuständigkeiten nicht ändern. Die Bundesländer bleiben damit also für die Krankenhausplanung zuständig. In der Präambel des Konzeptpapiers heißt es dazu:

Die Erreichung dieser Reformziele erfolgt im bestehenden verfassungsrechtlichen Rahmen; die Zuständigkeit für die Krankenhausplanung verbleibt ausschließlich bei den Ländern. Unberührt bleibt insofern auch die primäre Verpflichtung der Länder zur Vorhaltung einer bedarfsgerechten Krankenhausstruktur sowie zur auskömmlichen Finanzierung der notwendigen Investitionen in diese Krankenhausstruktur.

Insbesondere der letzte Satz dürfte für viele Beschäftigte im Gesundheitswesen wie der blanke Hohn klingen: Kein Bundesland kommt den eigentlich notwendigen und vorgesehenen Infrastruktur-Investitionen nach (Link), im Schnitt wird die Hälfte der geforderten 7-8% der Krankenhauserlöse investiert, zuletzt durchschnittlich 3,4%. Auch die Krankenhausplanung der Bundesländer funktioniert seit Jahren bekanntermaßen nicht. Kein Bundesland schafft eine bedarfsgerechte Planung, weder die Flächenländer, noch die Stadtstaaten. Darüber hinaus ist die Zuständigkeit nach Bundesländern in vielen Regionen bei näherer Betrachtung nicht sinnvoll, zielführend während neben einer bundesweiten Planung, ggfs. noch die Planung in (Metropol-)Regionen.

Pflege am Bett vs. Pflege woanders: Die Pflegebudgets

Für mich die größte Enttäuschung ist das Beibehalten der Pflegebudgets in der bisherigen Form. Hier gilt es eigentlich ebenso eklatante Fehlentwicklungen anzugehen, die sich seit der Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den DRG 2020 in rasantem Tempo entwickelt haben. Da seither „Pflege am Bett“ aber nicht Pflege in anderen Bereichen (ZNA, OP-Pflege, Pflegeexperten wie Pain Nurses, Demenz- und Delir- oder Wundexperten) und auch nicht der medizinisch-technische Dienst (MTRA, MTA im Labor, Therapeuten) refinanziert werden, wird in diesen Bereichen ganz massiv gekürzt. Das bedeutet, dass die jahrelang mühevoll erarbeitete Emanzipation der Pflege mit Spezialisierungen und auch Akademisierung innerhalb von drei Jahren implodiert ist, zugunsten einer reinen Erfüllung der PpUG. Auch das – die Herausnahme von Pflegeexperten aus ihrem Expertendasein und „Rückverpflanzung“ auf Station – ist übrigens ein wichtiger Punkt, der zum Pflexit beiträgt. Bei manchen privaten Krankenhausbetreibern (z.B. Asklepios Hamburg) wird das konsequent auch auf das Hilfspersonal (Verpflegungsassistenten, Transportdienst) ausgeweitet, was zusammengestrichen wird und die Aufgaben zurück an die Pflege gehen, die im Gegenzug etwas besser besetzt wird (was sich natürlich nicht ausgeht). Hier wäre es wirklich wichtig gewesen gegenzusteuern, was aber komplett unterblieben ist.

Was trotzdem passieren wird

Krankenhausschließungen

Allen Sonntagsreden zum Trotz wird es durch die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser in Deutschland mit schon präpandemisch sinkenden Fallzahlen und zuletzt massiv gestiegenen Lohn- und Energiekosten im Rahmen der Inflation bei nur minimal steigender Leistungsvergütung zu weiteren Krankenhauspleiten kommen. Gerade, wenn wie berichtet, teilweise bis zu 70% der Krankenhäuser defizitär arbeiten (Link).

Die Regierungskommission hatte in ihrem Papier relativ deutlich dargestellt, warum in Deutschland relevante Krankenhausschließungen unvermeidlich sind, alleine auf Grund des Fachkräftemangels und der Notwendigkeit das vorhandene Personal möglichst sinnvoll zu konzentrieren, aber auch auf Grund der mangelnden flächendeckenden Strukturqualität.

Wenn der Marburger Bund in seiner Stellungnahme (Link) zur Krankenhausreform schreibt

Aktuell verfügen geschätzte 650 der knapp 1.900 Krankenhäuser über keine strukturierte Notfallversorgung nach den Vorschriften des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). All diese Krankenhäuser müssen damit rechnen, zukünftig dem untersten Level Ii zugeordnet zu werden. Besonders betroffen sind davon Bundesländer mit vielen dünn besiedelten ländlichen Regionen. Die in dem Papier der Regierungskommission vorgesehenen Mindestvoraussetzungen würden demzufolge zu erheblichen strukturellen Verschiebungen führen.

Dann muss doch die Antwort: „Ja, Gott sei dank“ lauten, insbesondere wenn man sich die Krankenhausdichte in Deutschland im internationalen Vergleich anschaut:

Und auch die in der Marburger Bund-Stellungnahme zum Eckpunktepapier (Link) geäußerte Behauptung

Die Vorstellungen mancher Kassenfunktionäre und Gesundheitsökonomen, durch ein Wegfallen von 400 oder 600 Krankenhäusern könne die Versorgung ohne Qualitätsverluste aufrechterhalten werden, sind völlig irreal und hätten dramatische Folgen für die Versorgung der Patienten.

Kann man schlicht und einfach (für große Teile von Deutschland) mit „Nein“ beantworten.

Auch die Gesundheitsminister scheinen von weiteren Krankenhausschließungen auszugehen, wenn sie schreiben

Vom Bund wird in Kürze dargestellt, wie durch die Reform für Länder mit dünn besiedelten bzw. unterversorgten Gebieten als auch für Länder mit bereits fortgeschrittenen Strukturbereinigungsprozessen (u. a. niedrige Bettenmessziffer) eine tatsächliche Entökonomisierung und dauerhafte Sicherstellung erreicht werden kann. Diese besonderen Ausgangspositionen sind im Gesetzgebungsprozess zu berücksichtigen.

und

Damit Konzentrationsprozesse und Veränderungen in der Krankenhauslandschaft sachgerecht in der Einstufung berücksichtigt werden, erfolgt in regelmäßigen Abständen eine Neueinstufung der Krankenhäuser in jeder ihm durch das Land zugewiesenen Leistungsgruppe.

oder

Wenn es aufgrund von Schließungen oder Fusionen zur Verlagerungseffekten in benachbarte Krankenhäuser kommt, ist die Übertragung des Vorhaltebudgets des wegfallenden Standortes auf die aufnehmenden Standorte kurzfristig sicherzustellen.

Was man noch nicht weiß

Weiterhin empfinde ich es als total skurril, dass die geplante Reform offenbar derart grundlegende Verwerfungen induzieren wird, dass es bislang nicht möglich ist, die finanziellen Auswirkungen der Reform zu skizzieren:

Ebenso sagt der Bund zu, sobald dies möglich ist, eine Abschätzung zu den Folgen der Finanzreform darzustellen.

Fazit

Mehr Punkte als ich ursprünglich befürchtet habe der geplanten Krankenhausfinanzierungs-Reform haben bislang überlebt. Wenn die Reform so wie aktuell geplant umgesetzt wird, dürfte sie zu tiefgreifenden – und meines Erachtens sinnvollen – Veränderungen der Krankenhausstrukturen in Deutschland führen. Wenn allerdings das Zerreden und Wegdiskutieren der Reformvorhaben so weitergeht, wie es begonnen hat, wird am Ende nicht mehr viel Reform übrig bleiben.

Schade ist, dass auch weiterhin nicht offen kommuniziert wird, was eigentlich ganz offensichtlich ist: Es wird in relevantem Umfang Krankenhausschließungen geben und das ist auch gut so. Die medizinische Versorgung dürfte hierdurch nicht schlechter sondern tendenziell besser werden.