Migräneprophylaxe und die Sache mit dem CGRP

Heute geht es also um Migräneprophylaxe. Dazu muss man gleich vorweg eine unangenehme Wahrheit schicken. Eine richtige Migräneprophylaxe besteht immer aus drei Dingen: Regelmäßigem Ausdauersport > 30 min (2-3x/Woche), der regelmäßigen (tägliche) Anwendung von Muskelentspannungsverfahren und einer medikamentösen Migräneprophylaxe. Mit diesen drei Komponenten zusammen kann man die Zahl der monatlichen Migränetage um bis zu 70% senken, nur mit der Einnahme eines Medikamentes zur Migräneprophylaxe nur um 20-30%, wenn es richtig gut läuft um 50% (was aber wohl sehr optimistisch ist), wenn es denn lang genug eingenommen wird und auch wirkt. Dies ist bitter für die Ärzte, für dieser Teil der Migräneprophylaxe ja das Kerngeschäft (zumindest traditionell) ist und es ist mindestens so bitter für viele Migränepatienten, denn sowohl der Ausdauersport als auch die Muskelentspannungsverfahren erfordern viel Eigeninitiative, Durchhaltevermögen, einen ständigen Kampf mit dem inneren Schweinehund und auch noch Zeit. Da ist die Einnahme einer Pille deutlich weniger aufwändig und schneller gemacht.

Und trotzdem soll es jetzt hier um die 20-50% Wirkung durch die Pillen gehen. Hier gibt es noch eine unangenehme Wahrheit: Die meisten Migränepatienten setzen die meisten Migräneprophylaktika irgendwann ab, oft wegen Nebenwirkungen oder fehlender Wirksamkeit. Und noch eine: Es sind nur eine Handvoll Medikamente überhaupt zur Migräneprophylaxe zugelassen und davon ist kaum eines wirklich nebenwirkungsarm und eine off label-Migräneprophylaxe ist im ambulanten Bereich ziemlich aufwändig weiterzuverordnen.

Ein großes Problem dabei ist, dass die klassischen Migräneprophylaktika ja alle Zufallsentdeckungen in der Migräneprophylaxe sind, weil halt irgendwer einen Betablocker, Amitriptylin oder was auch immer eingenommen hat aus der jeweiligen Original-Indikation und dann auffiel, dass eine komorbid vorliegende Migräne auch besser (bzw. in erster Linie seltener) wurde. Manche Präparate wurden dann explizit als Migräneprophylaxe in Studien untersucht, andere nie so richtig. Bei den allermeisten dieser klassischen Migräneprophylaktika ist auch der Wirkmechanismus, der die Migräne seltener werden lässt, nicht hinreichend verstanden, eben weil es eine zufällig entdeckte Nebenwirkung ist.

Anders ist das mit Botulinumtoxin und den CGRP-Antikörpern, hier existieren sowohl Wirkkonzepte als auch aussagekräftige Studien.

Wann soll man überhaupt eine Migräneprophylaxe einnehmen

Dazu sagen die Leitlinien folgendes:

  • Drei und mehr Migräneattacken pro Monat, die die Lebensqualität beeinträchtigen
  • Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten
  • Attacken, die auf eine Therapie […] zur Akuttherapie (inkl. Triptanen) nicht ansprechen
  • Patienten, welche die Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht tolerien können
  • bei Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an mehr als 10 Tagen im Monat
  • bei komplizierten Migräneattacken mit beeinträchtigenden (z.B. hemiplegischen) und/oder langanhaltenden Auren
  • Nach einem migränösen Hirninfarkt bei Ausschluss anderer Infarktursachen

Das sind aber Expertenmeinungen, eine Evidenzlage hierzu gibt es nicht.

Klassische Migräneprophylaktika

Bislang gab es drei Betablocker, einen Kalziumkanalblocker, zwei Antikonvulsiva, ein Antidepressivum, zwei NSAR und dann noch Magnesium als Migräneprophylaktika. Seit einigen Jahren ist noch Botulinumtoxin für die chronische Migräne hinzugekommen. Zuerst zu den klassischen Migräneprophylaktika im Einzelnen:

Betablocker: Zugelassen und erprobt sind Metoprolol in der Dosis 50-200 mg, Propranolol (40-240 mg) und Bisoprolol (5-10 mg). Für die Wirksamkeit der Betablocker besteht eine gute Evidenzlage, problematisch sind die typischen Betablocker-Nebenwirkungen (gerade bei jungen Patienten) Hypotonie, Bradykardie und Impotenz. Unproblematischer sind die Betablocker, wenn sie aus kardiologischer Indikation eh gegeben werden müssen oder schon eingenommen werden.

Kalziumkanalblocker: Zugelassen ist nur Flunarizin, die typische Startdosis sind 5 mg, max. 10 mg. Flunarizin macht eher müde, daher gibt man es typischerweise abends. Typischste Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Schwindel und eine Gewichtszunahme.

Antikonvulsiva: Die zur Migräneprophylaxe zugelassenen und wirksamen sind ein Trauerspiel. Valproat (500-1000 mg) macht dick und kann Frauen im gebärfähigen Alter nicht verschrieben werden. Topiramat macht zwar eher dünn, ist zumindest gefühlt das am meisten abgesetzte und nicht-eingenommene Medikament überhaupt. Dafür sind v.a. die Nebenwirkungen verantwortlich, es macht müde, Gedächtnis- und Sprachstörungen. Das soll zwar offiziell nur in hohen Dosierungen passieren, sehr viele Migränepatienten bemerken dies aber auch schon bei geringen Tagesdosen. Wenn es eingenommen wird, muss man nur selten mehr als 75 mg geben. Generell, aber insbesondere bei Topiramat gilt der Migräneprophylaxe-Grundsatz start slow, go low besonders.

Antidepressiva: Da gibt es nur das unvermeidliche Amitriptylin. Das ist zwar nice, wenn eine Mischform von Migräne mit Spannungskopfschmerzen oder eine klomorbide Schlafstörung vorliegen; eher ungünstig ist aber, dass man schon Tagesdosen bis 50 mg geben muss und die berüchtigte Amitriptylin-Gewichtszunahme schon dosisabhängig zu sein scheint und überschaubar bei 10 mg, aber oft erheblich bei 50 mg ist.

NSAR führen in der Migräneprophylaxe ein Nischendasein. Mit Naproxen kann man recht gut eine Intervall-Prophylaxe bei der zyklusgebundenen Migräne mit 2 x 250 mg vier Tage vor bis drei Tage nach der Periode versuchen, man braucht aber oft einen Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer. Zudem ist vermutlich ASS in der 300 mg-Thrombozytenfunktionshemmungs-Dosis in der Migräneprophylaxe wirksam. Die Datenlage ist aber dünn, das Ausmaß der Wirksamkeit vermutlich auch.

Magnesium (2 x 300 mg) v.a. in der Kombination mit Vitamin B2 (2 x 200 mg) und Koenzym Q10 (2 x 75 mg) verringert wohl in erster Linie die Heftigkeit der Migräneattacken und weniger ihre Frequenz. Die Kombinationsgabe ist aber eine gute Option, wenn die anderen Medikamente auf Grund ihres Nebenwirkungsprofils nicht in Frage kommen, nicht aber in der Schwangerschaft, da Magnesium mit fetalen Knochenschäden assoziiert wird (dann tatsächlich eher Betablocker oder Amitriptylin).

Weniger Falten und weniger Migränetage: Botulinumtoxin

Botulinumtoxin konnte in zwei Studien eine gute Wirksamkeit in der Prophylaxe der chronischen Migräne zeigen, nicht aber in der der episodischen Migräne. Botulinumtoxin wirkt vermutlich auf verschiedene Arten migräneprophylaktisch. Einmal sehr mechanistisch, in dem durch die Injektion von Botulinumtoxin in Kopf-, Nacken- und Schultermuskeln der Tonus dort gesenkt wird und darüber die verspannten Muskeln weniger Migräneattacken triggern können, aber auch durch direkte Wirkung von Botulinumtoxin auf Schmerzfasern (C-Fasern) und auf die Ausschüttung von nozizeptiv wirkenden Botenstoffen.

Gängig in der Migräneprophylaxe mit Botulinumtoxin ist die Injektion von 195 IE Botulinumtoxin A nach dem PREEMPT-Schema an 31 Injektionspunkten (je 5 IE) an der mimischen Muskulatur, der Kau-, Nacken- und Schultermuskulatur.

Die Wirkung von Botulinumtoxin hält (wie bei anderen Indikationen auch) ca. 3 Monate an, so dass man die Behandlung typischerweise alle 3 Monate wiederholt. Sollte es auch nach dem 3. Zyklus kein Ansprechen geben, ist eine generelle Wirksamkeit nicht sehr wahrscheinlich und die Behandlung mit Botulinumtoxin sollte abgebrochen werden.

So und jetzt die Sache mit dem CGRP

CGRP und der CGRP-Rezeptor

Die Erkenntnis, dass CGRP eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne spielt ist fast 30 Jahre alt und stammt aus den frühen 1990er Jahren. Lange war aber nicht klar, was genau passiert. Hier hat sich erst in den letzten Jahren deutlich mehr Klarheit ergeben. Migräneattacken werden – und das wissen wir u.a. aus fMRT-Studien ja recht viel über das trigeminale Schmerzsystem getriggert und projizieren hinsichtlich ihrer Schmerzlokalisation ja auch hin. Im trigeminalen Innervationsgebiet ist die Dichte von Schmerzfasern sehr hoch. Die unmyelinisierten C-Fasern können (das können sie aber auch überall anders im Körper) bei Reizung Schmerzmediatoren freisetzen, die dann weitere Nervenfasern reizen (nämlich die A𝛿-Fasern. Dafür benutzen sie Substanz P und – wer hätte es gedacht – CGRP, welches wiederum an CGRP-Rezeptoren andocken kann und so die bemerkten A𝛿-Fasern sensibilisiert. Die so gereizten Nervenfasern enden im unteren Trigeminuskern und projizieren von dort in den Thalamus und den Hypothalamus. Ab dort befinden sie sich in der Schmerzmatrix und zwar sowohl in nach kortikal projizierenden Strukturen, als auch im Ursprung der absteigenden Schmerzhemmung, die durch diese direkte Innervation in ihrer Funktion massiv gehemmt wird. Auch durale perivaskuläre Schmerzfasern weisen diese CGRP-Sensibilisierung auf. Reizt man die dualen perivaskulären Schmerzfasern, z.B. durch eine massive Vasodilatation, wie sie CGRP ja als Mediator einer neurogenen Entzündung vermittelt, kann man einen pochenden, migräneähnlichen Kopfschmerz experimentell auslösen. Serotonin-Rezeptoren haben wiederum eine hemmende Wirkung auf die CGRP-Ausschüttung, an diesen wirken wiederum Triptane.

So, bis da hab ich das mit der Pathogenese ungefähr verstanden, dann geht es irgendwie noch um Thalamusneurone dritter Ordnung und da hört dann meine Expertise auch auf.

CGRP-Antikörper

CGRP-Antikörper gibt es in zwei Bauarten, einmal als monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor (das ist dann Erenumab) und drei Mal als monoklonaler Antikörper gegen CGRP selber (Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab). Alle diese Antikörper werden im Intervall s.c. oder i.v. gespritzt, teils monatlich, teils vierteljährlich. Wirksam sind sie sowohl in der Behandlung der episodischen, als auch der chronischen Migräne. Der Witz an der Sache ist jetzt, das so alles über alles, Verum gegen Placebo, diese teuren und hochmodernen monoklonalen Antikörper auch nur eine 30%-Reduktion von Migränetagen erreichen, also genauso viel wie die alten und nicht-spezifischen Medikamente auch. Allerdings scheint es in dem Kollektiv der behandelten Patienten welche zu geben, die exzellent ansprechen, bei denen die ansonsten kaum behandelbare Migräne dann nahezu weg ist, welche bei denen das so Mittel ist und bleibt und Non-Responder, bei denen das ganze nur wenig bis keine Wirkung hat.

Das spricht wiederum dafür, dass CGRP ein Baustein, aber nicht die Erklärung der gesamten Migränepathophysiologie ist und es auch noch andere Mechanismen geben muss, die zu Migräneattacken führen können.

Andererseits gibt es jetzt eine sehr nebenwirkungsarme Option (allerdings machen die Antikörper weil sie auch auf CGRP im Darm wirken relativ fiese Verstopfung), welche für einen Teil der Betroffenen eine Erlösung ist. Weil die Tages- und Jahrestherapiekosten aber so exorbitant hoch sind, gibt es die Bedingung zur Verordnung, dass man die gängige low Budget Migräneprophylaxe nicht vertragen hat oder sie kontraindiziert ist, damit die Behandlungskosten von den Krankenkassen übernommen werden. Gefordert wird einen Betablocker, Flunarizin, Valproat und Topiramat und Amitriptylin auszuprobieren oder nicht geben zu können. Bei chronischer Migräne muss auch noch Botulinumtoxin gescheitert sein. Zudem muss mit einem Kopfschmerztagebuch der Therapieerfolg gemonitort werden. Analog zum Botulinumtoxin muss man eine nicht erfolgreiche Therapie nach 3 Zyklen dann auch beenden.

Wo man weiterlesen kann

S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne https://www.dgn.org/leitlinien/3583-ll-030-057-2018-therapie-der-migraeneattacke-und-prophylaxe-der-migraene

S1-Leitlinienergänzung Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor https://www.dgn.org/leitlinien/3859-ll-030-057-cgrp-addendum-migraene-leitlinie-2019

  1. Iyengar, S., Johnson, K. W., Ossipov, M. H. & Aurora, S. K. CGRP and the Trigeminal System in Migraine. Headache 59, 659–681 (2019).
  2. Diener, H.-C. et al. Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor, Ergänzung der S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. DGNeurologie 3, 124–128 (2020).
  3. Diener, H.-C. & Nägel, S. Prophylaxe episodischer und chronischer Migräne mit CGRP ( Rezeptor ) -Antikörpern. InFo Neurol. Psychiatr. 22, 28–39 (2020).

Kompliziertes was eigentlich ganz einfach ist: Migräneaura vs. TIA

Kommt ein Patient in die ZNA

Stellen wir uns folgendes alltägliches Beispiel vor: Wir sehen in der ZNA einen Patienten, der vorübergehend eine Sehstörung und noch etwas anderes hatte, eine Parese oder eine Aphasie vielleicht. Vielleicht hatte er danach auch Kopfschmerzen, vielleicht aber auch nicht. Reflexartig wird die wahrscheinlichste Arbeitshypothese in den allermeisten Neurologien transitorisch ischämische Attacke heißen (und die Kopfschmerzen damit begründet werden, dass auch Ischämien im Posteriorstromgebiet Kopfschmerzen verursachen können), ungeachtet ob die Symptomkombination und ggfs. auch ihre Semiologie sich auf ein Stromgebiet begrenzen lässt. Ggfs. wird – wenn eine gewisse Ausbreitungstendenz der Beschwerden vorlag (irgendetwas hat sich ausgebreitet, Missempfindungen die gewandert sind) – noch die Differentialdiagnose eines fokalen epileptischen Anfalls in den Raum geworfen. Aber was ist mit einer Migräneaura, ggfs. auch ohne anschließenden Migränekopfschmerz, also eine Migraine sans Migraine oder migraine aura without headache (MAWH) oder wie man auch immer das nennen möchte? Und wie will man das abgrenzen, insbesondere wenn die sich – in den meisten Fällen anschließende – Schlaganfallabklärung, ggfs. auch noch mit zusätzlichem EEG, nicht wegweisend bleibt? Besonders, wenn man dann auch noch berücksichtigt, dass die Migraine sans Migraine im Alter eben eher häufiger und nicht seltener wird, dass es durchaus Migräneneumanifestationen im Alter gibt (https://brainpainblog.org/2020/05/10/kopfschmerzen-im-alter-riesenzellarteriitis/) und dass parallel natürlich auch ischämische Hirnerkrankungen im Alter häufiger werden.

Das gute ist, es gibt validierte Krankheitsdefinitionen. Im ganz großen Stil validiert und allgemein akzeptiert für die Migräne mit Aura und in kleinerem Stil und immerhin in einer Studie validiert für die TIA.

Migräne mit Aura in der internationalen Kopfschmerzklassifikation

Die International Headache Society definiert ja extrem penibel alle Kopfschmerzerkrankungen, so auch die Migräne mit Aura (https://ichd-3.org/de/1-migrane/1-2-migraene-mit-aura/):

Beschreibung:

Wiederkehrende, für Minuten anhaltende Attacken mit einseitigen, komplett reversiblen visuellen, sensorischen oder sonstigen Symptomen des Zentralnervensystems, die sich in der Regel allmählich entwickeln und denen in der Regel Kopfschmerzen und damit verbundene Migränesymptome folgen.

Diagnostische Kriterien:

A. Mindestens zwei Attacken, die das Kriterium B und C erfüllen

B. Ein oder mehrere der folgenden vollständig reversiblen

  • visuell
  • sensorisch
  • Sprechen und/oder Sprache
  • motorisch
  • Hirnstamm
  • retinal

C. Mindestens drei der folgenden sechs Merkmale sind erfüllt:

  • wenigstens ein Aurasymptom entwickelt sich allmählich über ≥5 Minuten hinweg
  • zwei oder mehr Aurasymptome treten nacheinander auf
  • jedes Aurasymptom hält 5 bis 60 Minuten an (1)
  • mindestens ein Aurasymptom ist einseitig (2)
  • mindestens ein Aurasymptom ist positiv (3)
  • die Aura wird von Kopfschmerz begleitet, oder dieser folgt ihr innerhalb von 60 Minuten
Anmerkungen:

(1) Treten während einer Aura zum Beispiel drei Symptome auf, so beträgt die maximal akzeptable Dauer 3 x 60 Minuten. Motorische Symptome können bis zu 72 Stunden anhalten.

(2) Eine Aphasie gilt immer als einseitiges Symptom; bei einer Dysarthrie kann, aber muss es nicht so sein.

(3) Flimmerwahrnehmungen sowie nadelstichartige Parästhesien sind Positivsymptome einer Aura.

Und für die Migraine sans Migraine steht dann noch folgendes (https://ichd-3.org/de/1-migrane/1-2-migraene-mit-aura/1-2-1-migraene-mit-typischer-aura/1-2-1-2-typische-aura-ohne-kopfschmerz/):

Diagnostische Kriterien:

A. Die Attacken erfüllen die Kriterien für eine 1.2.1 Migräne mit typischer Aura und Kriterium B unten

B. Die Aura tritt nicht in Begleitung von Kopfschmerz auf und es folgt ihr auch innerhalb von 60 Minuten kein solcher.

Was irgendwie auch keine Überraschung ist, was aber bedeutet, dass man dann auch noch einmal verinnerlichen muss, dass es Migräne mit Aura und mit typischer Aura gibt. Und die typische Aura ist dann Folgendes (https://ichd-3.org/de/1-migrane/1-2-migraene-mit-aura/1-2-1-migraene-mit-typischer-aura/):

Diagnostische Kriterien:

A. Die Attacken erfüllen die Kriterien für eine 1.2 Migräne mit Aura und Kriterium B unten

B. Aura mit den beiden folgenden Merkmalen:

  • vollständig reversible visuelle Symptome, Sensibilitätsstörungen und/oder Symptome rund um Sprechen/Sprache
  • keine motorischen, Hirnstamm- oder retinalen Symptome.
Zwischenfazit

Der Patient aus dem Eingangsbeispiel hatte also – wenn es denn eine Migräne war – bei der Kombination Sehstörung und Aphasie eine typische Aura und bei Sehstörung und Parese keine typische Aura.

Was um Himmels Willen ist ein Positivsymptom?

Kurz gesagt: Eine Hemianopsie ist kein Positivsymptom, wenn es flackert und blitzt, ist es eins. Für alle Nicht-Migräniker, die das hier lesen seien folgende beiden schön gemachten Videos der Schmerzklinik Kiel empfohlen, welche sehr schön eine visuelle Aura mit Positivsymptomen simulieren:

https://www.youtube.com/watch?v=B-oaYZADtcE

https://www.youtube.com/watch?v=GffhYHPIdF0

TIA-Klassifikationskriterien

Wie gesagt, es gibt mittlerweile einen zumindest im kleinen Stil validierten Versuch, auch die TIA zu operationalisieren (Lebedeva, E. R., Gurary, N. M., Gilev, D. V., Christensen, A. F. & Olesen, J. Explicit diagnostic criteria for transient ischemic attacks to differentiate it from migraine with aura. Cephalalgia 38, 1463–1470 (2018)) und (wie man am Namen des veröffentlichenden Journals sehen kann) von der Migräneaura abzugrenzen. Eine akzeptierte deutsche Übersetzung habe ich nicht gefunden, daher hier zunächst das Original und dann meine deutsche Version:

A. Sudden onset of fully reversible neurological or retinal symptoms (typically hemiparesis, hemihypesthesia, aphasia, neglect, amaurosis fugax, hemianopsia or hemiataxia)

B. Duration less than 24 hours

C. At least two of the following:

  1. At least one symptom is maximal in < 1 minute ( no gradual spread)
  2. Two or more symptoms occur simultaneously
  3. Symptoms in the form of deficits ( no irritative symptoms such as photopsias, pins and needles etc)
  4. No headache accompanies or follows the neurological symptoms within one hour

D. None of the following isolated symptoms (can occur together with more typical symptoms): shaking spells, diplopia, dizziness, vertigo, syncope, decreased level of consciousness, confusion, hyperventilation associated paresthesias, unexplained falls, amnesia

E. No evidence of acute infarction in the relevant area on neuroimaging

Übersetzt würde ich sagen:

A. Plötzliches Auftreten vollständig reversibler neurologischer oder retinaler Symptome (typischerweise Hemiparese, Hemihypästhesie, Aphasie, Neglekt, Amaurosis fugax, Hemianopsie oder Hemiataxie)

B. Dauer der Beschwerden kürzer als 24 Stunden

C. Zwei der folgenden vier Merkmale sind erfüllt:

  1. Mindestens ein Symptom erreicht in weniger als 1 Minute seine vollständige Intensität (keine allmähliche Ausbreitung)
  2. Zwei oder mehr Symptome treten simultan zusammen auf
  3. Symptome treten in Form von Defiziten (Minussymptomen) auf (keine Missempfindungen / Fehlwahrnehmungen wie Nadelstiche, Fortifikationen)
  4. Die Symptome treten nicht in Begleitung von Kopfschmerzen auf und es folgt ihr auch innerhalb von 60 Minuten kein solcher

D. Keines der folgenden Einzelsymptome (können aber zusammen mit typischeren Symptomen auftreten): Motorische Entäußerungen, Diplopie, Schwindel, Synkope, Bewusstseinsverlust, Verwirrtheit, mit Hyperventilation verbundene Parästhesien, ungeklärte Stürze, Amnesie

E. Keine Hinweise auf einen akuten Infarkt im symptomatischen zerebralen Areal in der Bildgebung

Das ist mir viel zu lang, was lernen wir daraus?

Also, wenn man die Klassifikationssysteme gegeneinander hält, kann man zu folgenden Schlüssen kommen:

  • Immer wenn eine typische visuelle Aura dabei ist oder sich nadelstichartige Missempfindungen ausbreiten, spricht es sehr für eine Migräneaura.
  • Verschiedene Symptome, welche nacheinander und über 5 Minuten progredient auftreten, sprechen für eine Migräneaura.
  • Eine Sprach- oder Sprechstörung in Verbindung mit einer Sehstörung ist wahrscheinlicher eine Aura als eine Parese in Verbindung mit einer Sehstörung (klar, es gibt die seltenste Version der hemiplegischen Migräne und die etwas häufigere, aber immer noch selten Version der non-familial migraine with unilateral motor symptoms (MUMS) (super Akronym nebenbei und ich und alle anderen postpubertären Knallköppe denken sofort an MILF).
  • Immer wenn kein Positivsymptom dabei ist und die Beschwerden schlagartig da waren, wird es schwierig mit der Migränediagnose.
  • Für die Bauschmerz-Diagnose der „klassischen“ vertebrobasilären TIA mit nicht weiter einzugrenzenden Doppelbildern und einem Schwindelgefühl gibt es auch in Studien keine gute Evidenz (das ist ehrlich gesagt die beste Erkenntnis des Abends).

Okay, alles ganz einfach oder doch nicht?

Leider ist es nicht ganz so einfach, eben weil passagere fokalneurologische Defizite nicht immer in dieses Raster passen und weil es ja auch noch folgende Erkenntnisse gibt: Migräne erhöht das statistische Schlaganfallrisiko um den Faktor 2, Migräne geht überdurchschnittlich oft mit einem PFO einher (vielleicht erhöht Migräne auch deshalb das Schlaganfallrisiko), es gibt das Phänomen migränoser Infarkte (also MRT-Diffusionsstörungen mit anschließender Narbenbildung i.S. von FLAIR-Hyperintensitäten), welche im Rahmen von Migräneattacken mit Aura auftreten können und dann aber typischerweise ein Aurasymptom (oft auch ein „neues“ Aurasymptom) für länger als 60 Minuten besteht.

Dazu kommt, dass die Diagnose einer TIA im wahren Leben ja eher recht schnell und unkritisch vergeben wird, oft aus einer Mischung aus nicht-besser-wissen, (vermeintlichen) medikolegalen Gründen und wirtschaftlichen Erwägungen, so dass das Geschriebene hier mehr meinen Gedankengängen als den tatsächlichen Abläufen im Behandlungsalltag entsprechen dürfte.

Wo man weiterlesen kann
  1. Fogang, Y., Naeije, G. & Ligot, N. Transient Neurologic Deficits: Can Transient Ischemic Attacks Be Discrimated from Migraine Aura without Headache? J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 24, 1047–1051 (2015).
  2. Lebedeva, E. R., Gurary, N. M., Gilev, D. V., Christensen, A. F. & Olesen, J. Explicit diagnostic criteria for transient ischemic attacks to differentiate it from migraine with aura. Cephalalgia 38, 1463–1470 (2018).
  3. Otlivanchik, O. & Liberman, A. L. Migraine as a Stroke Mimic and as a Stroke Chameleon. Curr. Pain Headache Rep. 23, 63 (2019).

Kopfschmerzen im Alter = Riesenzellarteriitis?

Vorweg

Zeit für eine neue Miniserie zum Thema Kopfschmerzen im Alter. Die eine oder der andere wird wissen, dass das Thema einem Vortrag entliehen ist, den ich vor nicht allzu langer Zeit gehalten habe. Aber das gibt mir die Möglichkeit, mich daran entlang zu hangeln und das eine oder andere hinzuzufügen, aber auch Dinge wegzulassen. Die Parkinson-Serie läuft aber trotzdem weiter. Da soll es als nächstes um die Braak-Stadien gehen und dann um Parkinson und Schmerz.

Migräne im Alter

Wir alle glauben zu wissen, dass Migräne im Alter, besser noch nach den Wechseljahren seltener wird und daher bei älteren Menschen kaum noch eine Rolle spielt. Außerdem haben wir alle schon Sätze wie „nach dem 55. Lebensjahr werden Sie praktisch keine Erstmanifestation primärer Kopfschmerzerkrankungen mehr sehen“ gehört und verinnerlicht. Doch stimmt das eigentlich?

Die Antwort ist nicht ganz banal. Es gibt recht gute Daten zur Prävalenz der Migräne bis zum Alter von 75 Jahren (und sehr schlechte für ältere Semester), die schon ein gewisses Seltener-Werden zu belegen scheinen:

> 60 Jahre60-65 Jahre65-70 Jahre70-75 Jahre> 80 Jahre
♂︎bis 20,4 %8,9 %6,8 %3,4 %5 %
♀︎5,63 %4,3 %3,8 %2,1 %5 %
1-Jahres Prävalenz der Migräne nach:
1. Wijeratne, T., Tang, H. M., Crewther, D. & Crewther, S. Prevalence of Migraine in the Elderly: A Narrated Review. Neuroepidemiology 52, 104–110 (2019).
2. Haan, J., Hollander, J. & Ferrari, M. Migraine in The Elderly: A Review. Cephalalgia 27, 97–106 (2007).

Auch andere Studien zeigen eine Abnahme der Attackenfrequenz im Alter. Anders herum ist genauso gut belegt, dass sich die Charakteristika von Migränekopfschmerz und Migräneattacken im Alter verändern. So weiß man, das bei unter 60-Jährigen ungefähr 70% der Migränepatienten unter einer Migräne ohne Aura leiden, ca. 30% unter einer Migräne mit Aura. Bei >60-Jährigen nimmt die Prävalenz von Attacken ohne Aura ab und Migräneattacken mit Aura werden im Gegenzug häufiger. Auch eine Migräneaura ohne nachfolgenden Kopfschmerz, also eine Migraine sans Migraine wird im Alter häufiger, ebenso nuchale muskuläre Schmerzen als Triggerfaktor für Migräneattacken. Parallel verändern sich aber auch die Attacken. Sie werden eher kürzer, treten öfters beidseitig auf, sind dann weniger pulsierend und öfters drückend, die Schmerzintensität nimmt ab, ebenso die vegetativen Begleitsymptome und die Verstärkung der Kopfschmerzen durch körperliche Aktivität. Kurz gesagt, sie ähneln zunehmend Spannungskopfschmerzen. Dies führt aber vermutlich zu einer Unterdiagnostik von Migräneattacken.

Selbst Neumanifestationen im Alter scheint es zu geben, so wurde schon in den 1980er Jahren ein Konzept zur Abgrenzung von Migräneattacken mit Aura von Schlaganfallsymptomen entwickelt und in den letzten Jahren weiter verfeinert.

Late life migraine accompaniments (LLMA)

  • Visuelle Aura-Symptome
  • Graduelle Zunahme, Expansion, march of convulsion der Aura, „serieller Übergang“ eines Aurasymptomes in ein anderes (visuell → Parästhesien)
  • Mindestens 2 Aurasymptome treten auf
  • In mindestens 50% der Fälle Kopfschmerzen
  • Dauer der Aura 15–25 min (vs. TIA meist < 15 min)
  • Unauffällige Schlaganfallabklärung

Migräneattacken im Alter behandeln: NSAR oder Triptane oder gar nix?

Hält man sich an die reine Lehre und an alle PRISCUS-Listen und so müsste man eigentlich sagen: Gar nix, ist aber nicht so schlimm, da die Attacken ja oft weniger intensiv sind und notfalls geht ja auch noch Paracetamol. Im wahren Leben funktioniert die reine Lehre aber wie so oft nur mehr schlecht als recht, und genauso wie bei Schwangeren die Antwort „eigentlich gar nix“ zwar formal richtig sein mag, bringt es den Betroffenen aber meist ebenfalls rein gar nix.

Also wird man wohl oder übel auf die NSAR vs. Triptan-Frage zurück kommen. Von NSAR wissen wir, dass sie bei älteren Menschen das kardiovaskuläre Risiko deutlich erhöhen. Für Ibuprofen liegt dies bei einem 1,6-fach erhöhten Risiko für Herzinfarkte, einem über 3,36 fach erhöhten für Schlaganfälle und einem 2,4 fach erhöhten Risiko für einen kardiovaskulären Tod. Ähnlich sieht das für Diclofenac aus und erst recht für COX2-Hemmer. ASS und Naproxen scheinen hier weniger schlimm zu sein, führen aber beide zu einer massiven Zunahme von GI-Blutungen gerade bei Älteren.

Für Triptane sieht es hingegen – vielleicht etwas unerwartet – sogar besser aus. Es gibt zu dem Thema sogar prospektive Daten aus der Framnigham Heart Study, nach denen es vertretbar ist Triptane einzunehmen, wenn das 10-Jahres-kardiovaskulärer Tod-Risiko nach dem Framnigham Risk Score (https://www.mdcalc.com/framingham-risk-score-hard-coronary-heart-disease) unter 10% liegt. Zudem gibt es eine große retrospektive Auswertung von knapp 30.000 Patienten mit einer Triptan- und Ergotamin-Einnahme auch mit parallel vorhandenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (und damit einem Framnigham Risk Score > 10%), welche kein erhöhtes vaskuläres Risiko zeigen konnte, selbst bei einem Triptan-Übergebrauch.

Migräneprophylaxe im Alter: Synergie-Effekte nutzen

Medikamentöse Migräneprophylaxe im Alter ist eigentlich viel einfacher als bei jungen Menschen, da man relativ oft Synergie-Effekte nutzen kann. So benötigen viele Patienten eh einen Betablocker oder ein Sartan oder aber auch ein Antiepileptikum oder ein Antidepressivum. Gerade die gut verträglichen ACE-Hemmer und Sartane, die aber in der Migräneprophylaxe off label-Medikamente sind, können ja aber on label als Antihypertensivum verordnet werden. Richtig abgeraten wird (nicht nur in der PRISCUS-Liste) eigentlich nur von dem ansonsten von mir sehr geschätzten Amitriptylin (auf Grund seines Nebenwirkungsprofils), das stattdessen empfohlene Topiramat halte ich nach meiner Erfahrung für das am häufigsten schon nach kurzer Zeit wegen nicht tolerabler Nebenwirkungen abgesetzte Medikament zur Migräneprophylaxe.

Die nicht-medikamentöse Migräneprophylaxe, die ja den deutlich wichtigeren Part darstellt, kann so oder so auch im Alter durchgeführt werden. Gegen die regelmäßige Anwendung von Muskelentspannungsverfahren spricht sowieso gar nichts, 2-3 x wöchentlicher Ausdauersport länger als 30 Minuten muss ggfs. etwas an die jeweilige Realität angepasst werden.

Wo man weiterlesen kann

S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne: https://www.dgn.org/leitlinien/3583-ll-030-057-2018-therapie-der-migraeneattacke-und-prophylaxe-der-migraene

  1. Wammes-van der Heijden, E. A., Rahimtoola, H., Leufkens, H. G. M., Tijssen, C. C. & Egberts, A. C. G. Risk of ischemic complications related to the intensity of triptan and ergotamine use. Neurology 67, 1128–1134 (2006).
  2. Haan, J., Hollander, J. & Ferrari, M. Migraine in The Elderly: A Review. Cephalalgia 27, 97–106 (2007).
  3. Mathew, S. & Ailani, J. Traditional and Novel Migraine Therapy in the Aging Population. Curr. Pain Headache Rep. 23, 42 (2019)
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