Kopfschmerzen – brainpainblog

Muss ich ein Bild machen? Über die Notwendigkeit von Bildgebung bei Kopfschmerzen

Es kommt eine 35-jährige Patientin mit wiederkehrenden einseitigen, pulsierenden Kopfschmerzen zu Ihnen. Die Kommunikation ist bei einer Sprachbarriere erschwert, es bestehen in der Anamnese – welche nur mit Dolmetscher möglich ist – Hinweise auf psychosomatische Beschwerden. Braucht die Patientin eine kraniale Bildgebung?

Mit dieser Fallvignette hat mich Heiner Averbeck (Link Twitter) mit der Nase auf das naheliegende Thema Bildgebung bei Kopfschmerzen gestoßen, was ja nicht nur für Neurologen, sondern auch für Allgemein- und Notfallmediziner interessant ist.

Grundidee ist es sekundäre Kopfschmerzen, denen eine akut behandlungsbedürftige Erkrankung zu Grunde liegt, aus den viel häufigeren primären Kopfschmerzen „herauszufiltern“. In der Krankenhausneurologie lautet die Antwort auf die oben gestellte Frage und ähnliche Fallkonstellationen oft: „Ach, mach doch ein Bild“ oder „empfehle doch ein ambulantes MRT des Kopfes“. Der Punkt ist nur: Was sagt denn die medizinische Literatur zu diesen Empfehlungen? Ist das reine Bauchgefühl-Medizin oder kann man das mit wissenschaftlichen Daten unterfüttern oder müsste man eigentlich ganz andere Ratschläge aussprechen? Leider ist die Literatur zu dem Thema – sagen wir mal diplomatisch – überschaubar und überwiegend recht alt. Außerdem muss man bei den Veröffentlichungen höllisch aufpassen, welche Konstellation gerade besprochen wird:

Die Vorstellung mit akuten Kopfschmerzen
Oder die Vorstellung wegen wiederkehrender Kopfschmerzen

Häufigkeit von Kopfschmerzen bei ärztlichen Konsulationen

In einer schon gut 20 Jahre alten Erhebung aus Paris wurden die Leitsymptome von neurologischen Notfallvorstellungen untersucht. Kopfschmerzen machten dabei ca. 8% aller Notfallvorstellungen aus, von denen wiederum 92% primäre Kopfschmerzerkrankungen und 8% symptomatische, sekundäre Kopfschmerzen waren.

nach: Moulin T, Berger, E, et al.: Emergency neurology consultations in the university hospital setting: contribution of the neurologist to inpatient management. Rev Neurol (Paris). 2000 Oct;156(10):839-47.

In Hausarztpraxen erfolgen nach einer Arbeit von Carmienke et al. 2-5% aller Konsultationen auf Grund von Kopfschmerzen. Hier liegt der Anteil an symptomatischen Kopfschmerzen sogar nur bei 2%, dafür ist die (bildgebende) Notfalldiagnostik in der Regel auch nicht unmittelbar verfügbar. Interessant ist auch die Umkehrung der Betrachtungsweise: Von den Patienten, die wegen Kopfschmerzen ihren Hausarzt aufsuchen, sind die beiden häufigsten Konsultationsgründe folgende: Ca. 23% kommen auf Grund von Kopfschmerzen nach, bzw. im Rahmen eines Atemwegs-Infektes (also einem symptomatischem Kopfschmerz) und ca. 20% auf Grund einer Migräne (einem primären Kopfschmerz).

Es stellt sich also die Frage: Braucht es eine Bildgebung und wenn ja, wie zeitnah sollte diese erfolgen? Auch – oder gerade – wenn man kein Kopfschmerz-Experte ist braucht man also eine Operationalisierung des Leitsymptoms Kopfschmerzen. Hier können – wie bei den Rückenschmerzen (Link) auch – red flags als Warnsymptome für „was ernstes“ weiterhelfen.

Red and yellow flags

Grundidee der red flags ist es, symptomatische Kopfschmerzen per Anamnese zu detektieren. Die bei der Fragestellung hilfreiche, seit Jahren aber nicht mehr aktualisierte DGN-Leitlinie Diagnostik und apparative Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen sagt folgendes:

Bei typischer Klinik [für eine primäre Kopfschmerzerkrankung] und normalem neurologischem Befund ist die Wahrscheinlichkeit von irrelevanten Zufallsbefunden höher als die Wahrscheinlichkeit, einen behandlungswürdigen Befund zu erheben.

Natürlich gibt es auch bei den symptomatischen, sekundären Kopfschmerzen dringlichere und weniger dringliche Krankheitsbilder. Dies versucht man durch die Kategorie yellow flags abzubilden. Auch wenn die Begrifflichkeit das suggerieren scheint diese Unterteilung im englischsprachigen Sprachraum gar nicht so sehr üblich. Dort findet man eher folgendes Akronym, an dem man sich langhangeln kann.

S:	Systemische Erkrankungen oder sekundäre Risikofaktoren
N:	Neurologische Auffälligkeiten
O:	„Onset“ für plötzlichen Beginn (Donnerschlagkopfschmerzen)
O:	„Older“ für Alter > 50 Jahre
P:	„Pattern change“: Progression vorhandener Kopfschmerzen, Änderung der Kopfschmerzfrequenz oder des Kopfschmerzcharakters.

Ganz prinzipiell muss man sich überlegen, ob einem red und yellow flags bei der Fragestellung als Eselsbrücke wirklich weiterhelfen oder ob es nicht eine einfachere Merkregel gibt, doch dazu unten mehr. Lest erst einmal selbst:

Red Flags

Kopfschmerzen, die auf eine Subarachnoidalblutung oder eine intrazerebrale Blutung oder eine Meningitis hinweisen haben die höchste Abklärungspriorität. Dementsprechend sind der Donnerschlagkopfschmerz und Kopfschmerzen mit akut aufgetretener Fokalneurologie, mit epileptischen Anfällen, einer Visus- und/oder Vigilanzminderung und mit Fieber und Meningismus absolute Notfallindikationen für eine sofortige Bildgebung und weitere Abklärung, zudem Kopfschmerzen, welche zusammen mit Erbrechen ohne sonstige Erklärung hierfür auftreten (Hintergedanke ist auch hier Hirndruck als mögliches Symptom). Dazu kommen noch Kopfschmerzen, die mit klinischen Zeichen eines Glaukomanfalls einhergehen.

Immer noch dringlich – und innerhalb von 24 Stunden abklärungsbedürftig – sind der Literatur nach Kopfschmerzen, die auf eine Riesenzellarteriitis hindeuten, Kopfschmerzen die nach einer atypischen oder länger anhaltenden Migräneaura aufgetreten sind oder Kopfschmerzen bei immunsupprimierten oder tumorkranken Patienten.

Yellow Flags

Hiermit sind Warnzeichen für einen sekundären Kopfschmerz gemeint, aus denen nicht die Notwendigkeit einer unmittelbaren Bildgebung, bzw. einer innerhalb von 24 Stunden, aber eine zeitnahe, resultiert. Je nach Definition und verwendeter Quelle werden hier mitunter auch die Kopfschmerzentitäten des letzten Absatzes hinzugezählt (Hinweise für Riesenzellarteriitis, Kopfschmerzen nach atypischer Migräne usw.). Darüber hinaus gelten als yellow flags anhaltende Kopfschmerzen nach eigentlich unkompliziertem und leichtgradigen Schädel-Hirn-Trauma, lageabhängige Kopfschmerzen, belastungsabhängige Kopfschmerzen (nach Husten/Valsalva, Sex, Sport), therapierefraktäre Kopfschmerzen, chronische Kopfschmerzen (> 3 Monate), Medikamentenübergebrauchskopfschmerzen, Kopfschmerzen in Zusammenhang mit Augenerkrankungen, Zahn-/Kiefergelenkerkrankungen, Nasennebenhöhlenerkrankungen (?!, das würde im Winter in Hamburg zu sehr vielen MRT führen …) und Wirbelsäulenerkrankungen, Kopfschmerzen in Verbindung mit Hirnnervenausfällen, bzw. bei einer Trigeminusneuralgie und Kopfschmerzen im Rahmen metabolischer Veränderungen (nach Hypoxie, bei Blutdruckentgleisungen, …). Dazu kommt noch eine generelle Faustformel, dass bei über 50-jährigen und unter 5-jährigen Patienten mit erstmaligen Kopfschmerzen eine Bildgebung erfolgen sollte, einfach weil die Erstmanifestation einer primären Kopfschmerzerkrankung in dieser Altersgruppe unwahrscheinlich ist.

Risikostratifizierung

Wenn man den Hintergrund dieser Empfehlungen verstehen will, dann muss man sich ein wenig mit den Wahrscheinlichkeiten pathologischer Befunde befassen. Schon in den 1990er Jahren konnte gezeigt werden, dass bei Pat. mit typischer Migräne, welche den IHS-Kriterien entsprach, die Häufigkeit pathologischer Befunde mit 0,2% genauso hoch lag wie in einer Bevökerungsstichprobe ohne Kopfschmerzerkrankungen. Zudem waren auch die 0,2% auffälligen Befunde gar nicht mit der Kopfschmerzerkrankung assoziiert. Bei primären Kopfschmerzen die keine Migräne waren (also im wesentlichen Spannungskopfschmerzen) lag die Quote pathologischer Befunde in der Bildgebung bei 2,4%, auch hier in der Regel ohne fassbare Assoziation zur Kopfschmerzerkrankung. Anders war es bei Kopfschmerzen, die man nicht einer idiopathischen Kopfschmerzerkrankung zuordnen konnte. Hier fand sich bei unauffälligem neurologischen Befund dennoch in 14% ein pathologischer bildgebender Befund, bei auffälligem neurologischen Untersuchungsbefund war die Rate pathologischer bildgebender Befunde noch höher (was ja aber auch zu erwarten ist).

Am Ende hilft es also alles nichts, man muss die häufigsten primären Kopfschmerzerkrankungen kennen und wenn die Kopfschmerzen einer dieser Entitäten entsprechend und der neurologische Befund unauffällig ist, dann bräuchte es (eigentlich) keine Bildgebung.

Die wichtigsten primären Kopfschmerzerkrankungen

Prinzipiell sehr hilfreich bei der Klassifikation von Kopfschmerzen (insbesondere wenn man das nicht so häufig macht) ist die Webseite der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (Link). Hier findet man wirklich alle Kopfschmerzarten sehr systematisch (und formalistisch) auf- und abgearbeitet.

Migräne

Die Migräne ist (wenn man bei der Anamnese genau hinhört) doch häufiger als Spannungskopfschmerzen und in der Gesamtbevölkerung damit unterdiagnostiziert. Dies mag die merkwürdige Beobachtung, dass die Migräneprävalenz bei Neurologen und besonders bei Kopfschmerzspezialisten bis drei Mal höher als in der Allgemeinbevölkerung liegt (dort nämlich bei 16,8% in Deutschland) erklären, einfach weil sie öfters korrekt diagnostiziert wird (vgl. Diener und Evans). Das war bei mir übrigens genauso, ich habe auch erst ganz am Ende des Studiums festgestellt (bzw. wurde mit der Nase drauf gestoßen), dass meine vermeintlichen Spannungskopfschmerzen wohl eine Migräne sind.

Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft sagt zur Migräne ohne Aura folgendes (Link):

A. Mindestens fünf Attacken, welche die Kriterien B bis D erfüllen (die 5 Attacken werden aus formalen Gründen für eine auch für Studien ausreichend hohe diagnostische Sicherheit gefordert, im klinischen Alltag kann man durchaus früher die Diagnose stellen)

B. Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4 bis 72 Stunden anhalten

C. Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden vier Charakteristika auf:

einseitige Lokalisation
pulsierender Charakter
Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z.B. Treppensteigen)

D. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines:

Übelkeit und/oder Erbrechen
Photophobie und Phonophobie

E. Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose. (das steht immer unter jeder Kopfschmerzklassifikation)

Für die Migräne mit Aura gilt folgendes (Link):

A. Mindestens zwei Attacken, die das Kriterium B und C erfüllen

B. Ein oder mehrere der folgenden vollständig reversiblen Symptome

visuell
sensorisch
Sprechen und/oder Sprache
motorisch
Hirnstamm
retinal

C. Mindestens drei der folgenden sechs Merkmale sind erfüllt:

wenigstens ein Aurasymptom entwickelt sich allmählich über ≥5 Minuten hinweg
zwei oder mehr Aurasymptome treten nacheinander auf
jedes Aurasymptom hält 5 bis 60 Minuten an
mindestens ein Aurasymptom ist einseitig
mindestens ein Aurasymptom ist positiv
die Aura wird von Kopfschmerz begleitet, oder dieser folgt ihr innerhalb von 60 Minuten

D. Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose.

Anmerkung:

Treten während einer Aura zum Beispiel drei Symptome auf, so beträgt die maximal akzeptable Dauer 3 x 60 Minuten. Motorische Symptome können bis zu 72 Stunden anhalten.
Eine Aphasie gilt immer als einseitiges Symptom; bei einer Dysarthrie kann, aber muss es nicht so sein.
Flimmerwahrnehmungen sowie nadelstichartige Parästhesien sind Positivsymptome einer Aura.

Als typische Auren gelten: Vollständig reversible visuelle Symptome, Sensibilitätsstörungen und/oder Symptome rund um Sprechen/Sprache. Alle anderen Auren, insbesondere motorische Ausfälle oder Hirnstammsymptome sind per Definition eine atypische Aura. Zur Abgrenzung zwischen einer Migräneaura und vorübergehenden Schlaganfallsymptomen hatte ich vor einiger Zeit schon einmal einen extra Blog-Beitrag geschrieben: Kompliziertes was eigentlich ganz einfach ist: Migräneaura vs. TIA

Spannungskopfschmerzen

Spannungskopfschmerzen sind ja die unspektakuläre kleine Schwester der Migräne. Weil sie so unspektakulär sind fordert die Internationale Kopfschmerzgesellschaft auch mehr Attacken als bei der Migräne (und insbesondere der Migräne mit Aura) bevor man von Spannungskopfschmerzen mit hinreichender Sicherheit (für Studienzwecke, s.o.) ausgehen kann: Link. Zudem werden Spannungskopfschmerzen mittlerweile in seltene, häufige und chronische Kopfschmerzen unterteilt (anders als bei der Migräne). Selten sind sie, wenn sie an weniger als 12 Tagen im Jahr auftreten, häufig, wenn sie sich bis zu 14 Tagen im Monat manifestieren und alles darüber hinaus sind dann chronische Spannungskopfschmerzen. Die Klassifikation sieht wie folgt aus:

A. Mindestens 10 Kopfschmerzattacken, die die Kriterien B bis D erfüllen.

B. Die Kopfschmerzdauer liegt zwischen 30 Minuten und 7 Tagen.

C. Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden Charakteristika auf:

Beidseitige Lokalisation
Schmerzcharakter drückend oder beengend, nicht pulsierend
Leichte bis mittlere Schmerzintensität
Keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivität wie Gehen oder Treppensteigen

D. Beide der folgenden Punkte sind erfüllt:

Fehlen von Übelkeit oder Erbrechen
Es darf entweder eine Photophobie oder eine Phonophobie, nicht jedoch beides vorhanden sein

E. Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose.

Trigemino-autonome Kopfschmerzen

Zu den trigemino-autonomen Kopfschmerzen habe ich im Frühjahr 2021 einen ausführlichen Blogbeitrag geschrieben, den ich hier einfach mal verlinke: Tick, Trick und TAK: Trigemino-autonome Kopfschmerzen

Ein Zwischenfazit

Fassen wir also noch mal zusammen: Wenn wir hinreichend sicher sind, dass primäre Kopfschmerzen vorliegen (eben weil diese den gerade durchdeklinierten Definitionen entsprechen) und der neurologische Untersuchungsbefund normal ist, dann benötigen wir (in der Regel) keine Bildgebung. In allen anderen Fällen schon. Ich persönlich finde diese Herangehensweise auch eingängiger als die mit den red und yellow flags. Stellt sich nur noch die Frage, welche Bildgebung soll denn veranlasst werden, wenn denn eine notwendig ist:

CT oder MRT? Welche Bildgebung?

Hier kann man sich folgendes merken: Bei der akuten Hirnblutung ist die CT der MRT eigentlich überlegen, in allen anderen Fällen nicht. Das heißt bei den red flags, bei denen eine unmittelbare Bildgebung erforderlich erscheint (Donnerschlagkopfschmerzen, Kopfschmerzen mit epileptischen Anfällen, Vigilanzminderung oder akuter Fokalneurologie) wird man eine CCT veranlassen, in allen anderen Fällen eher eine MRT.

Bei den akuten Blutungen muss man zudem wissen, dass die CT in den ersten Stunden eine überragende Sensitivität zur Blutungsdetektion hat, insbesondere bei der Subarachnoidalblutung, dann aber rasch weniger sensitiv wird. Als Faustregel können diese Zahlenwerte dienen:

Zeitraum	Sensitivität CT
8 – 12 Stunden	98 – 100 %
< 24 Stunden	93 %
> 24 Stunden	86 %
> 48 Stunden	76 %
> 5 Tage	58 %
> 7 Tage	50 %

Dies ist der Grund, warum bei mehr als 24 Stunden zurückliegenden Donnerschlagkopfschmerzen in jedem Fall eine Liquorpunktion mit der Frage nach Blutabbauprodukten im Liquor empfohlen wird, wenn die CT nicht wegweisend bleibt. Insbesondere in den ersten 8-12 Stunden nach Donnerschlagkopfschmerz gibt es für eine Liquorpunktion keinen richtigen Grund, auch wenn in vielen (wenn nicht allen Krankenhäusern) die Liquorpunktion bei unauffälliger Computertomographie zum SAB-Ausschluss dazu gehört.

Wo man weiterlesen kann

Carmienke S, Holle-Lee D. Triage bei Kopfschmerz in der Hausarztpraxis: Wann einweisen? Dtsch med Wochenschr. 2019;144(10):651-658. doi:10.1055/a-0759-8052

Diener HC. Warum ist die Migräne bei Neurologen so häufig? InFo Neurologie. 2021;23(11):3-3. doi:10.1007/s15005-021-2144-9

May, A. et al.: S1-Leitlinie Diagnostik und apparative Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen, Link,Link pdf, seit 2017 abgelaufen, nicht mehr aktualisiert

Weitere Literatur

Becker WJ, Scott NA, Mhsa CH, RPsych PT. Guideline for primary care management of headache in adults.

Evans RW, Lipton RB, Silberstein SD. The prevalence of migraine in neurologists. Neurology. 2003;61(9):1271-1272. doi:10.1212/01.WNL.0000090628.46508.D4

Evers S, Frese A, Marziniak M. Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen. Deutsches Ärzteblatt. Published online 2006.

Moulin T, Berger, E, et al.: Emergency neurology consultations in the university hospital setting: contribution of the neurologist to inpatient management. Rev Neurol (Paris). 2000 Oct;156(10):839-47.

Tick, Trick und TAK: Trigemino-autonome Kopfschmerzen (feat. by a world of pain & Marky Mark)

Irgendwie ballt sich das Thema trigemino-autonome Kopfschmerzen bei uns in der letzten Zeit. Also höchste Zeit, sich dieser Kopfschmerzentität einmal anzunehmen. Die internationale Kopfschmerzklassifikation listet vier Kopfschmerzerkrankungen auf, die zu den trigemino-autonomen Kopfschmerzen gehören: Cluster-Kopfschmerzen, paroxysmale Hemikranie, SUNCT und die Hemicrania continua, die erst in den letzten Jahren ihren Weg in die Kategorie der trigemino-autonomen Kopfschmerzen gefunden hat.

TAK: Gesichts- und eher keine Kopfschmerzen

Bei den trigemino-autonomen Kopfschmerzen handelt es sich um klinisch und historisch definierte Syndrome (wie eigentlich bei allen anderen Kopfschmerzentitäten auch), d.h. wie es bei vielen anderen Erkrankungen auch gilt, müssen klinischer Eindruck und eigentlich pathogenetischer Mechanismus nicht übereinstimmen. Gemeinsam ist allen ein halbseitiger Gesichts- und weniger ein Kopfschmerz und das Auftreten autonomer Symptome, wie Tränen- oder Nasenlaufen, ein gerötetes Auge, starkes Schwitzen, eine Rötung der Haut, ein Fremdkörpergefühl im Ohr und ggfs. eine Ptose o.ä.

Patientin zu Beginn einer Cluster-Attacke. *Quelle: links, rechts*

Hauptsächlich unterscheiden tun sich die verschiedenen trigemino-autonomen Kopfschmerzen durch ihr Ansprechen auf unterschiedliche – oft auch als diagnostischer spezifischer Test verwendbare – Therapien und in erster Linie durch die unterschiedliche Attackendauer.

Wenn man das wiederum weiß, wird die Einteilung in der o.g. Reihenfolge in der Kopfschmerzklassifikation ganz schnell verständlich und einfach: Die drei „alten“ trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen sind nach der Attackendauer sortiert (Cluster-Attacken dauern am längsten, SUNCT am kürzesten) und hinten steht die sehr seltene Hemicrania continua.

Cluster-Kopfschmerzen: Kommt ein unruhiger und extrem dünnhäutiger junger Mann nachts in die ZNA

Cluster-Kopfschmerzen sind die häufigste Form der trigemino-autonomen Kopfschmerzen, mit einer Prävalenz von 0,1-0,15% der Bevölkerung aber – gerade im Vergleich zur Migräne – insgesamt doch relativ selten. Treffen tut man Patienten mit Cluster-Kopfschmerzen – wie schon angeteasert – nachts in der ZNA. Cluster-Kopfschmerzen treten nämlich zum Einen im Rahmen des namensgebenden Clusters intervallartig (v.a. im Frühling und Herbst) gehäuft auf, zum Anderen dann meist in den Abend- und Nachtstunden (und hier teilweise immer zur selben Uhrzeit). Die Attackendauer liegt definitionsgemäß zwischen 15 und 180 Minuten, der Kopfschmerz betrifft bei knapp 80% der Betroffenen immer die selbe Seite und ja, Männer sind deutlich häufiger betroffen (Verhältnis 4:1) als Frauen, Frauen können aber sehr wohl auch Cluster-Kopfschmerzen bekommen. Cluster-Kopfschmerzen remittieren auch im Alter nicht wirklich (bzw. bei ca. 80% nicht). Man unterscheidet episodische von chronischen Cluster-Kopfschmerzen. Auch hier spielen die überall in der Schmerzmedizin vorkommenden drei Monate ein Rolle. Chronische Cluster-Kopfschmerzen liegen nämlich vor, wenn das beschwerdefreie Intervall zwischen zwei Clustern kürzer als drei Monate ist. Und auch hier kann man sich noch mal 80% merken: 80% der Cluster-Kopfschmerzen verlaufen als episodische Kopfschmerzen.

Die Kopfschmerzintensität wird in der Regel als sehr heftig beschrieben, die Kopfschmerzqualität als bohrend-reißend und eben oft periokulär lokalisiert. Die Betroffen sind sind in der Regel – wie erwähnt – unruhig und angetrieben, tigern durch die Notaufnahme, was man durchaus auch diagnostisch verwerten kann, da Menschen mit Migräne sich eher zurückziehen. Weniger eindeutig wird die klinische Zuordnung, wenn vegetative Symptome und Phono- und Photophobie auftreten oder eine Aura, was in bis zu 25% der Fälle auftreten soll.

Cluster-Attacken lassen sich häufig triggern, etwa durch Alkoholkonsum, durch eine Histamin-Ausschüttung oder durch die Einnahme vasodilatativer Substanzen wie Nitroglycerin oder Sildenafil.

Triptane oder Sauerstoff? Was geben?

… helfen beide. Allerdings gibt es keine andere primäre Kopfschmerzerkrankung, welche durch Sauerstoffinhalation recht schnell besser wird, so dass man das Ansprechen auf Sauerstoff durchaus als Diagnostikum verwenden kann. Die Devise hier ist aber: Viel hilft viel. Also keine Sauerstoffbrille verwenden und mit 2l/min fröhlich blubbern lassen, sondern mit Maske applizieren und den Hahn aufdreht, dass es pfeift (12-15l/min). Und jetzt kommt noch mal 80% vor: In 80% der Fälle sistiert dann die Attacke innerhalb von 15 min. Bei den Triptanen gilt ebenso viel hilft viel und s.c. hilft besser als p.o. Um das Cluster zu unterbrechen, ist es seit vielen Jahren gängig, Prednisolon (60-80 mg, je nach Quelle auch 1 mg/kg KG) in absteigender Dosis einzusetzen. Seit diesem Jahr gibt es nun endlich auch eine statistisch signifikante Evidenz, dass dies eine sinnvolle Therapieoption ist. Der Klassiker, der durch viele Köpfe spukt, Verapamil, ist eher bei chronischen Cluster-Kopfschmerzen als Prophylaxe interessant. Mit einer Tagesdosis von 160-240 mg (maximal 480 mg) kommt man aber schon in einen kardiovaskulär relevanten Bereich, so dass man eine Auf- und Eindosierung nur unter regelmäßigen EKG-Kontrollen (AV-Block?) bewerkstelligen kann. Eine Alternative ist Lithium mit einem Ziel-Plasmaspiegel von 0,8-1,2 mmol/l mit allen Nachteilen, die Lithium so hat.

Paroxysmale Hemikranie: Die Sache mit dem Indometacin – Teil 1

Das übersichtliche an der paroxysmalen Hemikranie ist, dass all das, was für Cluster-Kopfschmerzen gilt, auch für die paroxysmale Hemikranie gilt. Mit drei Ausnahmen: 1. Die Attacken sind kürzer, dauern zwischen 2 und 30 Minuten. 2. Frauen sind häufiger als Männer betroffen. 3. Indometacin hilft und das ist auch ein diagnostisches Kriterium. Die paroxysmale Hemikranie soll 3-6% aller TAK ausmachen und ist mit einer Prävalenz von 0,1 Promille noch mal 10 mal seltener als Cluster-Kopfschmerzen.

Da die Attacken ja recht kurz sind bietet es sich an, Indometacin nicht bedarfsweise, sondern in so einem Cluster von Hemikranie-Attacken zu festen Zeitpunkten einzunehmen mit einer Tagesdosis von 150-250 mg. Bei Indometacin ist die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpenhemmers extrem wichtig, da es als vollkommen unselektiver COX-Hemmer häufig zu GI-Beschwerden insbesondere Ulzera führt. Wenn Indometacin eingenommen wird und auch gut wirkt, sollte innerhalb von 1-2 Wochen die niedrigsten wirksame Dosis titriert werden und auch hier nach einiger Zeit ein Auslassversuch erfolgen.

Auch bei der paroxysmalen Hemikranie gibt es neben einer episodischen eine chronische Verlaufsform, die exakt gleich wie bei den Cluster-Kopfschmerzen definiert ist.

SUNCT und SUNA: Die schönen Akronyme

Trigemino-autonome Kopfschmerzen mit sehr, sehr kurzen Attacken (meist wenige Sekunden Dauer) und dafür sehr sehr hoher Attackenfrequenz (bis 200 mal täglich) werden traditionell als SUNCT bezeichnet, wobei das für short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing steht. Da sich in den letzten Jahren die klinisch schon lange bestehende Erkenntnis, dass es kurze TAK auch mit anderen autonomen Symptomen gibt, mittlerweile auch bis in die Diagnosekriterien durchsetzen konnte, gibt es seit auch noch den Begriff SUNA ( short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms). Vermutlich ist SUNA also die eigentliche Krankheitskategorie und SUNCT dann eine spezielle klinische Manifestationsart, aber so ganz genau weiß das bislang keiner.

SUNA und SUNCT sind so selten, dass es keine validen Angaben zur Prävalenz gibt, vermutlich sind Männer häufiger als Frauen betroffen. Da die Attacken wirklich furchtbar kurz sind, ist eine Attackenbehandlung kaum möglich. Vielmehr muss man versuchen, das SUNCT- oder SUNA-Cluster zu durchbrechen. Hier gibt es etwas klinische Erfahrung mit Lamotrigin, welches ganz gut zu funktionieren scheint, was allerdings in seiner Aufdosierung natürlich sehr sehr langsam ist.

Wichtigste Differentialdiagnose ist die Trigeminusneuralgie, die ja ebenfalls sehr kurze hochfrequente Schmerzattacken macht.

Auch hier – man glaubt es kaum – gibt es wieder die schon bekannte Unterscheidung in eine episodische und chronische Verlaufsform wieder mit der Frage, ob das attackenfreie Intervall kürzer oder länger als 3 Monate ist.

Die Sache mit dem Indometacin Teil 2: Hemicrania continua

Die Hemicrania continua ist vermutlich unterdiagnostiziert und darüber hinaus schlecht verstanden. Früher galt sie als absolute Rarität, mittlerweile ist man sich sicher, dass sie doch häufiger sein dürfte. Man kann sich die Hemicrania continua als Dauer-TAK mit wellenförmigen Exazerbationen vorstellen. Die Diagnosekriterien fordern tatsächlich eine Kopfschmerzdauer von mindestens 3 Monaten. Zudem spricht auch die Hemicrania continua in der Regel sehr sehr gut auf Indometacin an, so dass man auch hier das als Diagnostikum benutzen kann. Eine übliche Startdosis ist 3 x 25 mg, was auf 3. x 50 mg gesteigert werden kann. Es scheint die Hemicrania continua mit Kopfschmerzpausen von mehr als 24 Stunden zu geben und ohne Kopfschmerzpausen.

	Cluster-Kopfschmerzen	Paroxysmale Hemikranie	SUNCT / SUNA	Hemicrania continua
Verhältnis F : M	1 : 4	2 : 1	1 : 1,5	2 : 1
Schmerz
Qualität	Scharf, stechend, pochend	Scharf, stechend, pochend	Scharf, stechend, pochend	Drückend, mit stechend-scharfen Exazerbationen
Intensität	Sehr stark	Sehr stark	Stark	Dauerschmerz: Mäßig Exazerbationen: Stark
Attacken
Frequenz/Tag	1 – 8	5 – 50	1 – 200	Dauerschmerzen
Dauer (min)	15 – 180	2 – 30	0,01 – 10	Exazerbationen: Ca. 30 min
Episodisch vs. chronisch	90 : 10	35 : 65	10 : 90	15 : 85
Assoziierte Symptome
Unruhe	90%	80%	65%	70%
Zirkadiane Rhythmik	80%	Selten	Selten	Selten
Triggerfaktoren
Alkohol	Ja	Ja	Nein	Ja
Nitroglycerin	Ja	Ja	Nein	Selten
Halsbewegungen	Nein	Ja	Ja	Nein
Ansprechen auf Behandlung
Sauerstoff	80%	Nein	Nein	Nein
Sumatriptan 6 mg s.c.	90%	20%	Kaum Effekte	Kein Effekt
Indometacin	Kaum Effekte	100%	Kein Effekt	100%

Tabelle nach: Burish, M. (2018). Cluster Headache and Other Trigeminal Autonomic Cephalalgias. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 24(4), 1137–1156. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000625

Wie entstehen trigemino-autonome Kopfschmerzen?

Angesichts der Seltenheit von paroxysmaler Hemikranie, SUNCT/SUNA und Hemicrania continua gibt es die beste Evidenz für die Pathophysiologie des Cluster-Kopfschmerzes. Allerdings ist es wohl nicht unwahrscheinlich, dass hier relevante Gemeinsamkeiten zwischen den verschiedenen TAK-Entitäten bestehen.

Dreh- und Angelpunkt: Der Hypothalamus

Bei den TAK scheint der Hypothalamus eine ganz wesentliche Rolle zu spielen. Einmal als Ort von Schmerzgenerierung selber, aber auch als Struktur, in die Afferenzen hineinprojizieren, die bei den TAK involviert sind. In fMRT-Studien konnte für mehrere TAK-Entitäten eine Überaktivität des Hypothalamus gezeigt werden und in einzelnen Studien auch eine neuronale Hyperplasie im Sinne einer pathologisch abgelaufenen Neuroplastizität. Und er ist bei TAK-Attacken in fMRT-Studien auch der erste Ort, der im schmerzverarbeitenden System übermäßig aktiviert wird.

Vom Hypothalamus aus wird die Schmerzmatrix angesteuert, die wir ja schon kennen. Der Hypothalamus ist ganz entscheidend in die zirkadiane Rhythmik involviert, ebenso in aggressive Verhaltensweisen, was beides zu Phänomenen passt, die wir bei TAK sehen, wie die tageszeitliche Regelmäßigkeit der Schmerzen und die Ruhe- und Rastlosigkeit der Betroffenen.

Das trigeminovaskuläre Netzwerk

Dieser überaktive Hypothalamus scheint ganz besonders von trigeminalen Afferenzen getriggert zu werden. Insbesondere V1 ist hieran beteiligt. Hier enden (erwartungsgemäß) Afferenzen von Schmerzfasern aus dem Stirn- und periorbitalen Bereich, aber auch aus der Dura mater und von den Dehnungsrezeptoren der größeren Gefäße. Hier findet bei Aktivierung auch die Ausschüttung von CGRP statt, vermutlich der entscheidende Faktor, warum Triptane und CGRP-Antikörper (zumindest beim Cluster-Kopfschmerz) (vgl. Goadsby, P. J., Dodick, D. W., Leone, M., Bardos, J. N., Oakes, T. M., Millen, B. A., Zhou, C., Dowsett, S. A., Aurora, S. K., Ahn, A. H., Yang, J.-Y., Conley, R. R., & Martinez, J. M. (2019). Trial of Galcanezumab in Prevention of Episodic Cluster Headache. New England Journal of Medicine, 381(2), 132–141. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813440) wirksam sind. Anders aber als bei der Migräne, ist CGRP aber offenbar nicht ganz so zentral bedeutsam, sondern ein Baustein von mehreren für die Entstehung von TAK.

Autonomes Nervensystem

Das autonome Nervensystem ist bei TAK insbesondere über den Nucleus salivatorius superior in die Kopfschmerzsymptomaik involviert, der wiederum in das Ganglion sphenopalatinum projiziert. Hier werden all die Dinge gesteuert, die bei TAK als autonome Symptome auftreten können. Und andersherum lindert eine elektrische Stimulation des Ganglion sphenopalatinum Cluster-Attacken. Auch die Sauerstoffgabe scheint über das autonome Nervensystem vermittelt zu wirken. In Grundlagenforschung-Arbeiten konnte gezeigt werden, dass hochdosierter Sauerstoff zu einer Abnahme der Entladungsfrequenz von Zellen im trigeminalen autonomen Reflexbogen führt.

Trigeminovaskuläres Netzwerk und trigeminaler autonomer Reflexbogen landen wiederum im Hypothalamus…

Wo man weiterlesen kann

S1-Leitlinie Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen https://dgn.org/leitlinien/ll-54-ll-clusterkopfschmerz-und-trigeminoautonome-kopfschmerzen/

Barloese, M. C. J. (2018). The pathophysiology of the trigeminal autonomic cephalalgias, with clinical implications. Clinical Autonomic Research, 28(3), 315–324. https://doi.org/10.1007/s10286-017-0468-9

Burish, M. (2018). Cluster Headache and Other Trigeminal Autonomic Cephalalgias. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 24(4), 1137–1156. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000625

Hoffmann, J., & May, A. (2018). Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. The Lancet Neurology, 17(1), 75–83. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30405-2

May, A., Schwedt, T. J., Magis, D., Pozo-Rosich, P., Evers, S., & Wang, S.-J. (2018). Cluster headache. Nature Reviews Disease Primers, 4(1), 18006. https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.6

Obermann, M., Nägel, S., Ose, C., Sonuc, N., Scherag, A., Storch, P., Gaul, C., Böger, A., Kraya, T., Jansen, J.-P., Straube, A., Freilinger, T., Kaube, H., Jürgens, T. P., Diener, H.-C., Katsarava, Z., Kleinschnitz, C., & Holle, D. (2021). Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. The Lancet Neurology, 20(1), 29–37. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30363-X

Migräneprophylaxe und die Sache mit dem CGRP

Heute geht es also um Migräneprophylaxe. Dazu muss man gleich vorweg eine unangenehme Wahrheit schicken. Eine richtige Migräneprophylaxe besteht immer aus drei Dingen: Regelmäßigem Ausdauersport > 30 min (2-3x/Woche), der regelmäßigen (tägliche) Anwendung von Muskelentspannungsverfahren und einer medikamentösen Migräneprophylaxe. Mit diesen drei Komponenten zusammen kann man die Zahl der monatlichen Migränetage um bis zu 70% senken, nur mit der Einnahme eines Medikamentes zur Migräneprophylaxe nur um 20-30%, wenn es richtig gut läuft um 50% (was aber wohl sehr optimistisch ist), wenn es denn lang genug eingenommen wird und auch wirkt. Dies ist bitter für die Ärzte, für dieser Teil der Migräneprophylaxe ja das Kerngeschäft (zumindest traditionell) ist und es ist mindestens so bitter für viele Migränepatienten, denn sowohl der Ausdauersport als auch die Muskelentspannungsverfahren erfordern viel Eigeninitiative, Durchhaltevermögen, einen ständigen Kampf mit dem inneren Schweinehund und auch noch Zeit. Da ist die Einnahme einer Pille deutlich weniger aufwändig und schneller gemacht.

Und trotzdem soll es jetzt hier um die 20-50% Wirkung durch die Pillen gehen. Hier gibt es noch eine unangenehme Wahrheit: Die meisten Migränepatienten setzen die meisten Migräneprophylaktika irgendwann ab, oft wegen Nebenwirkungen oder fehlender Wirksamkeit. Und noch eine: Es sind nur eine Handvoll Medikamente überhaupt zur Migräneprophylaxe zugelassen und davon ist kaum eines wirklich nebenwirkungsarm und eine off label-Migräneprophylaxe ist im ambulanten Bereich ziemlich aufwändig weiterzuverordnen.

Ein großes Problem dabei ist, dass die klassischen Migräneprophylaktika ja alle Zufallsentdeckungen in der Migräneprophylaxe sind, weil halt irgendwer einen Betablocker, Amitriptylin oder was auch immer eingenommen hat aus der jeweiligen Original-Indikation und dann auffiel, dass eine komorbid vorliegende Migräne auch besser (bzw. in erster Linie seltener) wurde. Manche Präparate wurden dann explizit als Migräneprophylaxe in Studien untersucht, andere nie so richtig. Bei den allermeisten dieser klassischen Migräneprophylaktika ist auch der Wirkmechanismus, der die Migräne seltener werden lässt, nicht hinreichend verstanden, eben weil es eine zufällig entdeckte Nebenwirkung ist.

Anders ist das mit Botulinumtoxin und den CGRP-Antikörpern, hier existieren sowohl Wirkkonzepte als auch aussagekräftige Studien.

Wann soll man überhaupt eine Migräneprophylaxe einnehmen

Dazu sagen die Leitlinien folgendes:

Drei und mehr Migräneattacken pro Monat, die die Lebensqualität beeinträchtigen
Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten
Attacken, die auf eine Therapie […] zur Akuttherapie (inkl. Triptanen) nicht ansprechen
Patienten, welche die Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht tolerien können
bei Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an mehr als 10 Tagen im Monat
bei komplizierten Migräneattacken mit beeinträchtigenden (z.B. hemiplegischen) und/oder langanhaltenden Auren
Nach einem migränösen Hirninfarkt bei Ausschluss anderer Infarktursachen

Das sind aber Expertenmeinungen, eine Evidenzlage hierzu gibt es nicht.

Klassische Migräneprophylaktika

Bislang gab es drei Betablocker, einen Kalziumkanalblocker, zwei Antikonvulsiva, ein Antidepressivum, zwei NSAR und dann noch Magnesium als Migräneprophylaktika. Seit einigen Jahren ist noch Botulinumtoxin für die chronische Migräne hinzugekommen. Zuerst zu den klassischen Migräneprophylaktika im Einzelnen:

Betablocker: Zugelassen und erprobt sind Metoprolol in der Dosis 50-200 mg, Propranolol (40-240 mg) und Bisoprolol (5-10 mg). Für die Wirksamkeit der Betablocker besteht eine gute Evidenzlage, problematisch sind die typischen Betablocker-Nebenwirkungen (gerade bei jungen Patienten) Hypotonie, Bradykardie und Impotenz. Unproblematischer sind die Betablocker, wenn sie aus kardiologischer Indikation eh gegeben werden müssen oder schon eingenommen werden.

Kalziumkanalblocker: Zugelassen ist nur Flunarizin, die typische Startdosis sind 5 mg, max. 10 mg. Flunarizin macht eher müde, daher gibt man es typischerweise abends. Typischste Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Schwindel und eine Gewichtszunahme.

Antikonvulsiva: Die zur Migräneprophylaxe zugelassenen und wirksamen sind ein Trauerspiel. Valproat (500-1000 mg) macht dick und kann Frauen im gebärfähigen Alter nicht verschrieben werden. Topiramat macht zwar eher dünn, ist zumindest gefühlt das am meisten abgesetzte und nicht-eingenommene Medikament überhaupt. Dafür sind v.a. die Nebenwirkungen verantwortlich, es macht müde, Gedächtnis- und Sprachstörungen. Das soll zwar offiziell nur in hohen Dosierungen passieren, sehr viele Migränepatienten bemerken dies aber auch schon bei geringen Tagesdosen. Wenn es eingenommen wird, muss man nur selten mehr als 75 mg geben. Generell, aber insbesondere bei Topiramat gilt der Migräneprophylaxe-Grundsatz start slow, go low besonders.

Antidepressiva: Da gibt es nur das unvermeidliche Amitriptylin. Das ist zwar nice, wenn eine Mischform von Migräne mit Spannungskopfschmerzen oder eine klomorbide Schlafstörung vorliegen; eher ungünstig ist aber, dass man schon Tagesdosen bis 50 mg geben muss und die berüchtigte Amitriptylin-Gewichtszunahme schon dosisabhängig zu sein scheint und überschaubar bei 10 mg, aber oft erheblich bei 50 mg ist.

NSAR führen in der Migräneprophylaxe ein Nischendasein. Mit Naproxen kann man recht gut eine Intervall-Prophylaxe bei der zyklusgebundenen Migräne mit 2 x 250 mg vier Tage vor bis drei Tage nach der Periode versuchen, man braucht aber oft einen Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer. Zudem ist vermutlich ASS in der 300 mg-Thrombozytenfunktionshemmungs-Dosis in der Migräneprophylaxe wirksam. Die Datenlage ist aber dünn, das Ausmaß der Wirksamkeit vermutlich auch.

Magnesium (2 x 300 mg) v.a. in der Kombination mit Vitamin B2 (2 x 200 mg) und Koenzym Q10 (2 x 75 mg) verringert wohl in erster Linie die Heftigkeit der Migräneattacken und weniger ihre Frequenz. Die Kombinationsgabe ist aber eine gute Option, wenn die anderen Medikamente auf Grund ihres Nebenwirkungsprofils nicht in Frage kommen, nicht aber in der Schwangerschaft, da Magnesium mit fetalen Knochenschäden assoziiert wird (dann tatsächlich eher Betablocker oder Amitriptylin).

Weniger Falten und weniger Migränetage: Botulinumtoxin

Botulinumtoxin konnte in zwei Studien eine gute Wirksamkeit in der Prophylaxe der chronischen Migräne zeigen, nicht aber in der der episodischen Migräne. Botulinumtoxin wirkt vermutlich auf verschiedene Arten migräneprophylaktisch. Einmal sehr mechanistisch, in dem durch die Injektion von Botulinumtoxin in Kopf-, Nacken- und Schultermuskeln der Tonus dort gesenkt wird und darüber die verspannten Muskeln weniger Migräneattacken triggern können, aber auch durch direkte Wirkung von Botulinumtoxin auf Schmerzfasern (C-Fasern) und auf die Ausschüttung von nozizeptiv wirkenden Botenstoffen.

Gängig in der Migräneprophylaxe mit Botulinumtoxin ist die Injektion von 195 IE Botulinumtoxin A nach dem PREEMPT-Schema an 31 Injektionspunkten (je 5 IE) an der mimischen Muskulatur, der Kau-, Nacken- und Schultermuskulatur.

Die Wirkung von Botulinumtoxin hält (wie bei anderen Indikationen auch) ca. 3 Monate an, so dass man die Behandlung typischerweise alle 3 Monate wiederholt. Sollte es auch nach dem 3. Zyklus kein Ansprechen geben, ist eine generelle Wirksamkeit nicht sehr wahrscheinlich und die Behandlung mit Botulinumtoxin sollte abgebrochen werden.

So und jetzt die Sache mit dem CGRP

CGRP und der CGRP-Rezeptor

Die Erkenntnis, dass CGRP eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne spielt ist fast 30 Jahre alt und stammt aus den frühen 1990er Jahren. Lange war aber nicht klar, was genau passiert. Hier hat sich erst in den letzten Jahren deutlich mehr Klarheit ergeben. Migräneattacken werden – und das wissen wir u.a. aus fMRT-Studien ja recht viel über das trigeminale Schmerzsystem getriggert und projizieren hinsichtlich ihrer Schmerzlokalisation ja auch hin. Im trigeminalen Innervationsgebiet ist die Dichte von Schmerzfasern sehr hoch. Die unmyelinisierten C-Fasern können (das können sie aber auch überall anders im Körper) bei Reizung Schmerzmediatoren freisetzen, die dann weitere Nervenfasern reizen (nämlich die A𝛿-Fasern. Dafür benutzen sie Substanz P und – wer hätte es gedacht – CGRP, welches wiederum an CGRP-Rezeptoren andocken kann und so die bemerkten A𝛿-Fasern sensibilisiert. Die so gereizten Nervenfasern enden im unteren Trigeminuskern und projizieren von dort in den Thalamus und den Hypothalamus. Ab dort befinden sie sich in der Schmerzmatrix und zwar sowohl in nach kortikal projizierenden Strukturen, als auch im Ursprung der absteigenden Schmerzhemmung, die durch diese direkte Innervation in ihrer Funktion massiv gehemmt wird. Auch durale perivaskuläre Schmerzfasern weisen diese CGRP-Sensibilisierung auf. Reizt man die dualen perivaskulären Schmerzfasern, z.B. durch eine massive Vasodilatation, wie sie CGRP ja als Mediator einer neurogenen Entzündung vermittelt, kann man einen pochenden, migräneähnlichen Kopfschmerz experimentell auslösen. Serotonin-Rezeptoren haben wiederum eine hemmende Wirkung auf die CGRP-Ausschüttung, an diesen wirken wiederum Triptane.

So, bis da hab ich das mit der Pathogenese ungefähr verstanden, dann geht es irgendwie noch um Thalamusneurone dritter Ordnung und da hört dann meine Expertise auch auf.

CGRP-Antikörper

CGRP-Antikörper gibt es in zwei Bauarten, einmal als monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor (das ist dann Erenumab) und drei Mal als monoklonaler Antikörper gegen CGRP selber (Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab). Alle diese Antikörper werden im Intervall s.c. oder i.v. gespritzt, teils monatlich, teils vierteljährlich. Wirksam sind sie sowohl in der Behandlung der episodischen, als auch der chronischen Migräne. Der Witz an der Sache ist jetzt, das so alles über alles, Verum gegen Placebo, diese teuren und hochmodernen monoklonalen Antikörper auch nur eine 30%-Reduktion von Migränetagen erreichen, also genauso viel wie die alten und nicht-spezifischen Medikamente auch. Allerdings scheint es in dem Kollektiv der behandelten Patienten welche zu geben, die exzellent ansprechen, bei denen die ansonsten kaum behandelbare Migräne dann nahezu weg ist, welche bei denen das so Mittel ist und bleibt und Non-Responder, bei denen das ganze nur wenig bis keine Wirkung hat.

Das spricht wiederum dafür, dass CGRP ein Baustein, aber nicht die Erklärung der gesamten Migränepathophysiologie ist und es auch noch andere Mechanismen geben muss, die zu Migräneattacken führen können.

Andererseits gibt es jetzt eine sehr nebenwirkungsarme Option (allerdings machen die Antikörper weil sie auch auf CGRP im Darm wirken relativ fiese Verstopfung), welche für einen Teil der Betroffenen eine Erlösung ist. Weil die Tages- und Jahrestherapiekosten aber so exorbitant hoch sind, gibt es die Bedingung zur Verordnung, dass man die gängige low Budget Migräneprophylaxe nicht vertragen hat oder sie kontraindiziert ist, damit die Behandlungskosten von den Krankenkassen übernommen werden. Gefordert wird einen Betablocker, Flunarizin, Valproat und Topiramat und Amitriptylin auszuprobieren oder nicht geben zu können. Bei chronischer Migräne muss auch noch Botulinumtoxin gescheitert sein. Zudem muss mit einem Kopfschmerztagebuch der Therapieerfolg gemonitort werden. Analog zum Botulinumtoxin muss man eine nicht erfolgreiche Therapie nach 3 Zyklen dann auch beenden.

Wo man weiterlesen kann

S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne https://www.dgn.org/leitlinien/3583-ll-030-057-2018-therapie-der-migraeneattacke-und-prophylaxe-der-migraene

S1-Leitlinienergänzung Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor https://www.dgn.org/leitlinien/3859-ll-030-057-cgrp-addendum-migraene-leitlinie-2019

Iyengar, S., Johnson, K. W., Ossipov, M. H. & Aurora, S. K. CGRP and the Trigeminal System in Migraine. Headache 59, 659–681 (2019).
Diener, H.-C. et al. Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor, Ergänzung der S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. DGNeurologie 3, 124–128 (2020).
Diener, H.-C. & Nägel, S. Prophylaxe episodischer und chronischer Migräne mit CGRP ( Rezeptor ) -Antikörpern. InFo Neurol. Psychiatr. 22, 28–39 (2020).

Kompliziertes was eigentlich ganz einfach ist: Migräneaura vs. TIA

Kommt ein Patient in die ZNA

Stellen wir uns folgendes alltägliches Beispiel vor: Wir sehen in der ZNA einen Patienten, der vorübergehend eine Sehstörung und noch etwas anderes hatte, eine Parese oder eine Aphasie vielleicht. Vielleicht hatte er danach auch Kopfschmerzen, vielleicht aber auch nicht. Reflexartig wird die wahrscheinlichste Arbeitshypothese in den allermeisten Neurologien transitorisch ischämische Attacke heißen (und die Kopfschmerzen damit begründet werden, dass auch Ischämien im Posteriorstromgebiet Kopfschmerzen verursachen können), ungeachtet ob die Symptomkombination und ggfs. auch ihre Semiologie sich auf ein Stromgebiet begrenzen lässt. Ggfs. wird – wenn eine gewisse Ausbreitungstendenz der Beschwerden vorlag (irgendetwas hat sich ausgebreitet, Missempfindungen die gewandert sind) – noch die Differentialdiagnose eines fokalen epileptischen Anfalls in den Raum geworfen. Aber was ist mit einer Migräneaura, ggfs. auch ohne anschließenden Migränekopfschmerz, also eine Migraine sans Migraine oder migraine aura without headache (MAWH) oder wie man auch immer das nennen möchte? Und wie will man das abgrenzen, insbesondere wenn die sich – in den meisten Fällen anschließende – Schlaganfallabklärung, ggfs. auch noch mit zusätzlichem EEG, nicht wegweisend bleibt? Besonders, wenn man dann auch noch berücksichtigt, dass die Migraine sans Migraine im Alter eben eher häufiger und nicht seltener wird, dass es durchaus Migräneneumanifestationen im Alter gibt (https://brainpainblog.org/2020/05/10/kopfschmerzen-im-alter-riesenzellarteriitis/) und dass parallel natürlich auch ischämische Hirnerkrankungen im Alter häufiger werden.

Das gute ist, es gibt validierte Krankheitsdefinitionen. Im ganz großen Stil validiert und allgemein akzeptiert für die Migräne mit Aura und in kleinerem Stil und immerhin in einer Studie validiert für die TIA.

Migräne mit Aura in der internationalen Kopfschmerzklassifikation

Die International Headache Society definiert ja extrem penibel alle Kopfschmerzerkrankungen, so auch die Migräne mit Aura (https://ichd-3.org/de/1-migrane/1-2-migraene-mit-aura/):

Beschreibung:

Wiederkehrende, für Minuten anhaltende Attacken mit einseitigen, komplett reversiblen visuellen, sensorischen oder sonstigen Symptomen des Zentralnervensystems, die sich in der Regel allmählich entwickeln und denen in der Regel Kopfschmerzen und damit verbundene Migränesymptome folgen.

Diagnostische Kriterien:

A. Mindestens zwei Attacken, die das Kriterium B und C erfüllen

B. Ein oder mehrere der folgenden vollständig reversiblen

visuell
sensorisch
Sprechen und/oder Sprache
motorisch
Hirnstamm
retinal

C. Mindestens drei der folgenden sechs Merkmale sind erfüllt:

wenigstens ein Aurasymptom entwickelt sich allmählich über ≥5 Minuten hinweg
zwei oder mehr Aurasymptome treten nacheinander auf
jedes Aurasymptom hält 5 bis 60 Minuten an (1)
mindestens ein Aurasymptom ist einseitig (2)
mindestens ein Aurasymptom ist positiv (3)
die Aura wird von Kopfschmerz begleitet, oder dieser folgt ihr innerhalb von 60 Minuten

Anmerkungen:

(1) Treten während einer Aura zum Beispiel drei Symptome auf, so beträgt die maximal akzeptable Dauer 3 x 60 Minuten. Motorische Symptome können bis zu 72 Stunden anhalten.

(2) Eine Aphasie gilt immer als einseitiges Symptom; bei einer Dysarthrie kann, aber muss es nicht so sein.

(3) Flimmerwahrnehmungen sowie nadelstichartige Parästhesien sind Positivsymptome einer Aura.

Und für die Migraine sans Migraine steht dann noch folgendes (https://ichd-3.org/de/1-migrane/1-2-migraene-mit-aura/1-2-1-migraene-mit-typischer-aura/1-2-1-2-typische-aura-ohne-kopfschmerz/):

Diagnostische Kriterien:

A. Die Attacken erfüllen die Kriterien für eine 1.2.1 Migräne mit typischer Aura und Kriterium B unten

B. Die Aura tritt nicht in Begleitung von Kopfschmerz auf und es folgt ihr auch innerhalb von 60 Minuten kein solcher.

Was irgendwie auch keine Überraschung ist, was aber bedeutet, dass man dann auch noch einmal verinnerlichen muss, dass es Migräne mit Aura und mit typischer Aura gibt. Und die typische Aura ist dann Folgendes (https://ichd-3.org/de/1-migrane/1-2-migraene-mit-aura/1-2-1-migraene-mit-typischer-aura/):

Diagnostische Kriterien:

A. Die Attacken erfüllen die Kriterien für eine 1.2 Migräne mit Aura und Kriterium B unten

B. Aura mit den beiden folgenden Merkmalen:

vollständig reversible visuelle Symptome, Sensibilitätsstörungen und/oder Symptome rund um Sprechen/Sprache
keine motorischen, Hirnstamm- oder retinalen Symptome.

Zwischenfazit

Der Patient aus dem Eingangsbeispiel hatte also – wenn es denn eine Migräne war – bei der Kombination Sehstörung und Aphasie eine typische Aura und bei Sehstörung und Parese keine typische Aura.

Was um Himmels Willen ist ein Positivsymptom?

Kurz gesagt: Eine Hemianopsie ist kein Positivsymptom, wenn es flackert und blitzt, ist es eins. Für alle Nicht-Migräniker, die das hier lesen seien folgende beiden schön gemachten Videos der Schmerzklinik Kiel empfohlen, welche sehr schön eine visuelle Aura mit Positivsymptomen simulieren:

TIA-Klassifikationskriterien

Wie gesagt, es gibt mittlerweile einen zumindest im kleinen Stil validierten Versuch, auch die TIA zu operationalisieren (Lebedeva, E. R., Gurary, N. M., Gilev, D. V., Christensen, A. F. & Olesen, J. Explicit diagnostic criteria for transient ischemic attacks to differentiate it from migraine with aura. Cephalalgia 38, 1463–1470 (2018)) und (wie man am Namen des veröffentlichenden Journals sehen kann) von der Migräneaura abzugrenzen. Eine akzeptierte deutsche Übersetzung habe ich nicht gefunden, daher hier zunächst das Original und dann meine deutsche Version:

A. Sudden onset of fully reversible neurological or retinal symptoms (typically hemiparesis, hemihypesthesia, aphasia, neglect, amaurosis fugax, hemianopsia or hemiataxia)

B. Duration less than 24 hours

C. At least two of the following:

At least one symptom is maximal in < 1 minute ( no gradual spread)
Two or more symptoms occur simultaneously
Symptoms in the form of deficits ( no irritative symptoms such as photopsias, pins and needles etc)
No headache accompanies or follows the neurological symptoms within one hour

D. None of the following isolated symptoms (can occur together with more typical symptoms): shaking spells, diplopia, dizziness, vertigo, syncope, decreased level of consciousness, confusion, hyperventilation associated paresthesias, unexplained falls, amnesia

E. No evidence of acute infarction in the relevant area on neuroimaging

Übersetzt würde ich sagen:

A. Plötzliches Auftreten vollständig reversibler neurologischer oder retinaler Symptome (typischerweise Hemiparese, Hemihypästhesie, Aphasie, Neglekt, Amaurosis fugax, Hemianopsie oder Hemiataxie)

B. Dauer der Beschwerden kürzer als 24 Stunden

C. Zwei der folgenden vier Merkmale sind erfüllt:

Mindestens ein Symptom erreicht in weniger als 1 Minute seine vollständige Intensität (keine allmähliche Ausbreitung)
Zwei oder mehr Symptome treten simultan zusammen auf
Symptome treten in Form von Defiziten (Minussymptomen) auf (keine Missempfindungen / Fehlwahrnehmungen wie Nadelstiche, Fortifikationen)
Die Symptome treten nicht in Begleitung von Kopfschmerzen auf und es folgt ihr auch innerhalb von 60 Minuten kein solcher

D. Keines der folgenden Einzelsymptome (können aber zusammen mit typischeren Symptomen auftreten): Motorische Entäußerungen, Diplopie, Schwindel, Synkope, Bewusstseinsverlust, Verwirrtheit, mit Hyperventilation verbundene Parästhesien, ungeklärte Stürze, Amnesie

E. Keine Hinweise auf einen akuten Infarkt im symptomatischen zerebralen Areal in der Bildgebung

Das ist mir viel zu lang, was lernen wir daraus?

Also, wenn man die Klassifikationssysteme gegeneinander hält, kann man zu folgenden Schlüssen kommen:

Immer wenn eine typische visuelle Aura dabei ist oder sich nadelstichartige Missempfindungen ausbreiten, spricht es sehr für eine Migräneaura.
Verschiedene Symptome, welche nacheinander und über 5 Minuten progredient auftreten, sprechen für eine Migräneaura.
Eine Sprach- oder Sprechstörung in Verbindung mit einer Sehstörung ist wahrscheinlicher eine Aura als eine Parese in Verbindung mit einer Sehstörung (klar, es gibt die seltenste Version der hemiplegischen Migräne und die etwas häufigere, aber immer noch selten Version der non-familial migraine with unilateral motor symptoms (MUMS) (super Akronym nebenbei und ich und alle anderen postpubertären Knallköppe denken sofort an MILF).
Immer wenn kein Positivsymptom dabei ist und die Beschwerden schlagartig da waren, wird es schwierig mit der Migränediagnose.
Für die Bauschmerz-Diagnose der „klassischen“ vertebrobasilären TIA mit nicht weiter einzugrenzenden Doppelbildern und einem Schwindelgefühl gibt es auch in Studien keine gute Evidenz (das ist ehrlich gesagt die beste Erkenntnis des Abends).

Okay, alles ganz einfach oder doch nicht?

Leider ist es nicht ganz so einfach, eben weil passagere fokalneurologische Defizite nicht immer in dieses Raster passen und weil es ja auch noch folgende Erkenntnisse gibt: Migräne erhöht das statistische Schlaganfallrisiko um den Faktor 2, Migräne geht überdurchschnittlich oft mit einem PFO einher (vielleicht erhöht Migräne auch deshalb das Schlaganfallrisiko), es gibt das Phänomen migränoser Infarkte (also MRT-Diffusionsstörungen mit anschließender Narbenbildung i.S. von FLAIR-Hyperintensitäten), welche im Rahmen von Migräneattacken mit Aura auftreten können und dann aber typischerweise ein Aurasymptom (oft auch ein „neues“ Aurasymptom) für länger als 60 Minuten besteht.

Dazu kommt, dass die Diagnose einer TIA im wahren Leben ja eher recht schnell und unkritisch vergeben wird, oft aus einer Mischung aus nicht-besser-wissen, (vermeintlichen) medikolegalen Gründen und wirtschaftlichen Erwägungen, so dass das Geschriebene hier mehr meinen Gedankengängen als den tatsächlichen Abläufen im Behandlungsalltag entsprechen dürfte.

Wo man weiterlesen kann

Fogang, Y., Naeije, G. & Ligot, N. Transient Neurologic Deficits: Can Transient Ischemic Attacks Be Discrimated from Migraine Aura without Headache? J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 24, 1047–1051 (2015).
Lebedeva, E. R., Gurary, N. M., Gilev, D. V., Christensen, A. F. & Olesen, J. Explicit diagnostic criteria for transient ischemic attacks to differentiate it from migraine with aura. Cephalalgia 38, 1463–1470 (2018).
Otlivanchik, O. & Liberman, A. L. Migraine as a Stroke Mimic and as a Stroke Chameleon. Curr. Pain Headache Rep. 23, 63 (2019).

Kopfschmerzen im Alter = Riesenzellarteriitis?

Vorweg

Zeit für eine neue Miniserie zum Thema Kopfschmerzen im Alter. Die eine oder der andere wird wissen, dass das Thema einem Vortrag entliehen ist, den ich vor nicht allzu langer Zeit gehalten habe. Aber das gibt mir die Möglichkeit, mich daran entlang zu hangeln und das eine oder andere hinzuzufügen, aber auch Dinge wegzulassen. Die Parkinson-Serie läuft aber trotzdem weiter. Da soll es als nächstes um die Braak-Stadien gehen und dann um Parkinson und Schmerz.

Migräne im Alter

Wir alle glauben zu wissen, dass Migräne im Alter, besser noch nach den Wechseljahren seltener wird und daher bei älteren Menschen kaum noch eine Rolle spielt. Außerdem haben wir alle schon Sätze wie „nach dem 55. Lebensjahr werden Sie praktisch keine Erstmanifestation primärer Kopfschmerzerkrankungen mehr sehen“ gehört und verinnerlicht. Doch stimmt das eigentlich?

Die Antwort ist nicht ganz banal. Es gibt recht gute Daten zur Prävalenz der Migräne bis zum Alter von 75 Jahren (und sehr schlechte für ältere Semester), die schon ein gewisses Seltener-Werden zu belegen scheinen:

	> 60 Jahre	60-65 Jahre	65-70 Jahre	70-75 Jahre	> 80 Jahre
♂︎	bis 20,4 %	8,9 %	6,8 %	3,4 %	5 %
♀︎	5,63 %	4,3 %	3,8 %	2,1 %	5 %

1-Jahres Prävalenz der Migräne nach:
1. Wijeratne, T., Tang, H. M., Crewther, D. & Crewther, S. Prevalence of Migraine in the Elderly: A Narrated Review. Neuroepidemiology 52, 104–110 (2019).
2. Haan, J., Hollander, J. & Ferrari, M. Migraine in The Elderly: A Review. Cephalalgia 27, 97–106 (2007).

Auch andere Studien zeigen eine Abnahme der Attackenfrequenz im Alter. Anders herum ist genauso gut belegt, dass sich die Charakteristika von Migränekopfschmerz und Migräneattacken im Alter verändern. So weiß man, das bei unter 60-Jährigen ungefähr 70% der Migränepatienten unter einer Migräne ohne Aura leiden, ca. 30% unter einer Migräne mit Aura. Bei >60-Jährigen nimmt die Prävalenz von Attacken ohne Aura ab und Migräneattacken mit Aura werden im Gegenzug häufiger. Auch eine Migräneaura ohne nachfolgenden Kopfschmerz, also eine Migraine sans Migraine wird im Alter häufiger, ebenso nuchale muskuläre Schmerzen als Triggerfaktor für Migräneattacken. Parallel verändern sich aber auch die Attacken. Sie werden eher kürzer, treten öfters beidseitig auf, sind dann weniger pulsierend und öfters drückend, die Schmerzintensität nimmt ab, ebenso die vegetativen Begleitsymptome und die Verstärkung der Kopfschmerzen durch körperliche Aktivität. Kurz gesagt, sie ähneln zunehmend Spannungskopfschmerzen. Dies führt aber vermutlich zu einer Unterdiagnostik von Migräneattacken.

Selbst Neumanifestationen im Alter scheint es zu geben, so wurde schon in den 1980er Jahren ein Konzept zur Abgrenzung von Migräneattacken mit Aura von Schlaganfallsymptomen entwickelt und in den letzten Jahren weiter verfeinert.

Late life migraine accompaniments (LLMA)

Visuelle Aura-Symptome
Graduelle Zunahme, Expansion, march of convulsion der Aura, „serieller Übergang“ eines Aurasymptomes in ein anderes (visuell → Parästhesien)
Mindestens 2 Aurasymptome treten auf
In mindestens 50% der Fälle Kopfschmerzen
Dauer der Aura 15–25 min (vs. TIA meist < 15 min)
Unauffällige Schlaganfallabklärung

Migräneattacken im Alter behandeln: NSAR oder Triptane oder gar nix?

Hält man sich an die reine Lehre und an alle PRISCUS-Listen und so müsste man eigentlich sagen: Gar nix, ist aber nicht so schlimm, da die Attacken ja oft weniger intensiv sind und notfalls geht ja auch noch Paracetamol. Im wahren Leben funktioniert die reine Lehre aber wie so oft nur mehr schlecht als recht, und genauso wie bei Schwangeren die Antwort „eigentlich gar nix“ zwar formal richtig sein mag, bringt es den Betroffenen aber meist ebenfalls rein gar nix.

Also wird man wohl oder übel auf die NSAR vs. Triptan-Frage zurück kommen. Von NSAR wissen wir, dass sie bei älteren Menschen das kardiovaskuläre Risiko deutlich erhöhen. Für Ibuprofen liegt dies bei einem 1,6-fach erhöhten Risiko für Herzinfarkte, einem über 3,36 fach erhöhten für Schlaganfälle und einem 2,4 fach erhöhten Risiko für einen kardiovaskulären Tod. Ähnlich sieht das für Diclofenac aus und erst recht für COX2-Hemmer. ASS und Naproxen scheinen hier weniger schlimm zu sein, führen aber beide zu einer massiven Zunahme von GI-Blutungen gerade bei Älteren.

Für Triptane sieht es hingegen – vielleicht etwas unerwartet – sogar besser aus. Es gibt zu dem Thema sogar prospektive Daten aus der Framnigham Heart Study, nach denen es vertretbar ist Triptane einzunehmen, wenn das 10-Jahres-kardiovaskulärer Tod-Risiko nach dem Framnigham Risk Score (https://www.mdcalc.com/framingham-risk-score-hard-coronary-heart-disease) unter 10% liegt. Zudem gibt es eine große retrospektive Auswertung von knapp 30.000 Patienten mit einer Triptan- und Ergotamin-Einnahme auch mit parallel vorhandenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (und damit einem Framnigham Risk Score > 10%), welche kein erhöhtes vaskuläres Risiko zeigen konnte, selbst bei einem Triptan-Übergebrauch.

Migräneprophylaxe im Alter: Synergie-Effekte nutzen

Medikamentöse Migräneprophylaxe im Alter ist eigentlich viel einfacher als bei jungen Menschen, da man relativ oft Synergie-Effekte nutzen kann. So benötigen viele Patienten eh einen Betablocker oder ein Sartan oder aber auch ein Antiepileptikum oder ein Antidepressivum. Gerade die gut verträglichen ACE-Hemmer und Sartane, die aber in der Migräneprophylaxe off label-Medikamente sind, können ja aber on label als Antihypertensivum verordnet werden. Richtig abgeraten wird (nicht nur in der PRISCUS-Liste) eigentlich nur von dem ansonsten von mir sehr geschätzten Amitriptylin (auf Grund seines Nebenwirkungsprofils), das stattdessen empfohlene Topiramat halte ich nach meiner Erfahrung für das am häufigsten schon nach kurzer Zeit wegen nicht tolerabler Nebenwirkungen abgesetzte Medikament zur Migräneprophylaxe.

Die nicht-medikamentöse Migräneprophylaxe, die ja den deutlich wichtigeren Part darstellt, kann so oder so auch im Alter durchgeführt werden. Gegen die regelmäßige Anwendung von Muskelentspannungsverfahren spricht sowieso gar nichts, 2-3 x wöchentlicher Ausdauersport länger als 30 Minuten muss ggfs. etwas an die jeweilige Realität angepasst werden.

Wo man weiterlesen kann

S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne: https://www.dgn.org/leitlinien/3583-ll-030-057-2018-therapie-der-migraeneattacke-und-prophylaxe-der-migraene

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